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知乎盐选 2022年12月26日 213 次阅读阅读原文

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核心导读讲个令我终身难忘的病例吧。

讲个令我终身难忘的病例吧。
之所以难忘，是因为假如这个女孩有一点医学知识储备，就不至于使自己陷入后来的险境。
女孩姓赵，27 岁，大概是傍晚时，跟男朋友一起来的。
那天我值班。
来的时候，已经在家腹痛好一会了，吃了药，效果也不好。
本来也没怎么放在心上。
但刚好明天小情侣准备出国游，为了不耽误行程，所以来急诊看看到底什么情况。
一问才知道，已经痛了两天了，但是微痛，不是太剧烈，就是不大舒服。
她指给我看，是肚脐偏小一点位置痛得最明显。
仔细检查，排除了一些常见的腹痛病因后，我问了她一个关键的问题。
「月经来了吗？」
「来了，大姨妈来了一天了。」她可能觉得我的问题有些唐突，看起来有点别扭。
「准时来了？」我继续问。
「那没，倒是晚了几天。」她说，「但终究是来了。」
这话回答得有点奇怪，我瞄了一眼她身边的男朋友，俩人动作亲昵。
接着问了一句：有没有过性生活。
她嗯了一声，算是肯定了我的问题。
我大脑快速飞转，这种育龄女性，有过性生活的，又有腹痛，必须要考虑一个已经算是常见的疾病了，宫外孕。
以前误诊宫外孕是很多的，因为感觉不常见。
但是不知怎地，近些年来，大家都觉得宫外孕越来越常见了，出去开会同行交流也都这么认为。
所以大家对宫外孕的警惕提高了。
但这位女患者已经说月经来了，虽然晚了几天，但还是来了，是不是就说明，受孕的可能性不存在了？
否则不会来月经了。
当然不是。
这里面，隐藏着还有一个巨大的坑。
很多女性，会把阴道出血统一认为是来月经了。
尤其是经期前后的阴道出血，更容易被误认为这就是大姨妈探亲来了。
没错，多数情况下，经期前后的阴道出血都是月经来临。
但少数情况下，可能仅仅是阴道出血而已，而不是真正的月经。
想到这一层，我决定继续追踪月经这条线。
问她月经来了几天了，每天的量大不大，颜色跟以前是不是一样。
她愣了一愣，说这次有点不一样，迟了 3 天。
而且月经来了一天，就断了，今天又没怎么见红了，卫生巾都没怎么换。
还小声吐槽说，找个时间可能得去妇科看一看。
她这番回答，让我突然就警惕了起来。
这很可能，不是来月经，而是宫外孕引起的阴道出血啊。
情况紧急，我直截了当地告诉她，得留个尿，做个妊娠试验，排除怀孕可能，尤其是宫外孕。
姑娘当时有点蒙，根本不知道宫外孕是什么。
我告诉她，就是说受精卵没有在子宫着床，而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了，这就叫宫外孕。
宫外孕也可能引起腹痛的，如果误诊会比较可怕，所以我得小心一点。
我跟她表明了我的担忧。
但女患者一脸不解，表示自己不可能会怀孕啊，月经都来了啊。
语气听起来，不大乐意。
「你这次的月经异于寻常，还是要谨慎的。昨天的月经，可能仅仅是阴道出血而已，这也可能是宫外孕的一个症状。」我告诉她。
姑娘还是不相信。
她又告诉我，她跟男朋友上次同房，是在安全期。
「哪有绝对的安全期。」我问她，「做安全措施了吗。」
「事后吃了紧急避孕药。」她回答。
「有没有戴套」？我接着问。
「没有。」她有点难为情，瞟了男朋友一眼。
看得出，姑娘对没带套这件事也有点不高兴。
我大致猜到了，估计是男朋友不喜欢戴套。
「大概多久吃的紧急避孕药？」我得把所有细节抠清楚。
「第二天吧。」她回答道。
「当时也觉得有些不放心，不想怀孕，所以第二天就吃了一片。人家说 3 天内吃都还是有效果的。」她跟我说。
「最好是同房 12 小时内吃，越晚吃越难保证不出事。」我告诉她。
到这里，我大致又捋了一遍基本情况。
一个育龄女性，选择在所谓的安全期（不是排卵期）同房了，没做安全措施。
第二天补吃了一片紧急避孕药，当月的月经延迟了 3 天。
来月经的时候只来了一天就断了，然后这两天有腹痛。
更加不能排除宫外孕了。
事实上，安全期是非常粗糙的，可以说，没有绝对的安全期。
卵巢排卵的时间不是那么好计算的，很多年轻人为了避免怀孕，都选择在女性安全期（月经前后 7 天）同房，但现实往往教他们做人。
另外，吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的，尤其是像眼前这个女性病人一样，第二天才吃的药。
我还是不放心。
「做个尿妊娠试验吧，或者做个妇科 B 超，如果没事就放心了。」我给她建议。
女患者不相信，还是坚持说不可能怀孕，更不可能宫外孕，让我给她用点抗生素就好。
「实在不行，就回家算了，明天还要飞澳洲呢。」她告诉我。
安全起见，我又给她科普了各种可能性，以及宫外孕的危险，试图劝服她做检查。
但姑娘坚定地拒绝了，而且语气已经明显，越来越不耐烦。
「好吧，那就先不做尿妊娠试验了，做个腹部 B 超吧。」
刚来急诊的时候，姑娘自己有怀疑过自己是阑尾炎。
所以这会儿我建议她，做个 B 超，看看阑尾情况。
「同时看看子宫、卵巢，你看怎么样？」我试图曲线救国。
我刻意让 B 超科的医生做腹部 B 超，查看肝胆胰脾阑尾的时候，同时把妇科 B 超（经腹部）也安排上，注意看有没有宫外孕可能。
结果出来了。
B 超显示，没看到宫外孕。
但阑尾也没有看得很清晰，起码没有很显著的病变。
事实上，我让她做腹部 B 超的目的，就是想证实宫外孕的存在。
算起来她其实停经有 37 天了（如果中途那次阴道出血不是月经的话），B 超有可能能看到孕囊了。
但 B 超给出了阴性结果，看来不是宫外孕了。
但我还不死心。
毕竟 B 超也不能百分百排除宫外孕。
要确定，还是得做尿妊娠试验。
可患者就是不配合。
「真的不做尿妊娠试验了？」我最后一次问她。
「如果不做，需要签字的。」我淡淡地说。
尿液妊娠试验测的，是患者体内的人绒毛膜促性腺激素（HCG）。
一般停经 35 天能在尿液中测到这个激素，意味着怀孕了。
她也非常淡定，说那就签字吧，反正态度很坚决，不做尿液妊娠试验。
刚好这时候，她腹痛似乎也有所减轻了，说看来水都不用挂了，折腾了一轮，肚子反而好了。
我本来就不愿意给她用抗生素，因为受孕这个可能性没有完全排除，冒然用抗生素是具有大风险的。
这回倒好了，腹痛自己减轻了，药都免了。
我把病情告知书给她，确认尿妊娠试验不做，是患者充分知情的。
当然，签字的这时机，又口苦婆心地劝了她一番，也很严肃地说到了当中的风险。
可患者态度非常坚决。
她连签字单都没看，直接龙飞凤舞地就把自己大名给签了。
接着就离开了。
急诊科的忙碌，让我很快就忘记了这个年轻的女病人。
没想到，5 天后她又出现在了我眼前。
这次来，她告诉我，说飞去澳洲了，但第二天腹痛又加重了。
而且月经量突然有所加大。
到了昨天，也就是返程当天，腹痛进一步加剧，姨妈巾还有大量血块。
她这才害怕了。
这次月经断断续续已经持续 8 天了，以往才 4-5 天，这太反常了。
一下飞机，就赶紧来医院。
我说你们真是舍近求远了，一路上那么多医院你们不进，非得赶远路来我们医院。
她有点不好意思，没说什么。
其实到这个时候，患者宫外孕的可能性已经非常大了。
但当时是深夜，妇科不接诊。
女患者的情况，看起来比上次严重很多。
她双手捂住肚子，脸上表情不太自然了。
我不敢大意，也不敢先入为主，认为她就是个妇科疾病了。
但经过短暂的检查和判断之后，真凶还是锁定在妇科疾病身上。
我重新让她做了腹部妇科 B 超，同时抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能等。
这一次，患者无比配合。
「尿妊娠试验，这次是必须得做了。」我跟她确认。
她点头同意，额头上似乎有汗水渗出了。
男朋友也在，不断地细声安慰。
我对他没好感，不想生孩子又不愿意戴套的男性，我是鄙视的。虽然我也是男的。
B 超结果很快出来了。
依旧没有看到明显的孕囊啊，宫内宫外都没有看到。
前后两次 B 超看起来差不多。
我打电话给 B 超室，说真的看不到吗，一点迹象都没有吗。
B 超医生回答说，腹部有点气，多少有些干扰，而且这些子宫啊卵巢啊什么的，距离体表还是有一段距离的。
普通的经腹部妇科 B 超，是看得不是太清楚。
等明天再安排一个阴超（经阴道的妇科 B 超）看准一些吧。
说实话，查到这里，两次 B 超都没看到宫外孕或者其他的妇科疾病，多少让我有些受挫。
但我把几乎所有常见的不常见的腹痛疾病都推敲了一遍，这个女患者都不符合。
唯有妇科疾病最符合，加上目前所有症状，宫外孕可能性最大。
可为什么就是查不出来呢？
血常规结果出来了，血红蛋白 112g/L。
还好，没有出血。我长舒了一口气。
我是多么担心她是因为宫外孕破裂导致的出血啊。
孕囊如果生在卵巢上，卵巢能有多大地啊，一不小心就会撑破了引发出血的，一旦出血并且误诊，那就是一条人命。
很快她有尿了，留了尿液标本送检验科，做妊娠试验。
几十分钟后，结果回报了。
阳性。
尿妊娠试验阳性。
她果然是怀孕了啊。
我后背发凉，倒吸了一口凉气：5 天前她肯定也是阳性的，如果她愿意做的话。
意外的是，我把结果告诉女患者的时候，她并没有太大的惊讶。
估计早就有心理准备了，毕竟这月经持续这么长的时间，出血量还比以往都多，还伴随有血块。
稍微有点健康常识的女孩子，都知道可能出事了。
看来这接近 10 天的阴道出血，不是月经啊。
既然知道，或者很怀疑，还怎么放心在国外玩这么些日子的？
我不禁感慨。
接着赶紧找了妇科医生过来会诊。
妇科医生过来后，了解了基本情况，又看了尿妊娠试验结果，表示情况不乐观。
而且阴道有异常出血，这肯定不是好事。
当即便说，得立马住院。
妇科医生立马查了床位，发现科里暂时没有床位，当晚住不上去。
而且谨慎起见，要 100% 确定怀孕，还得明天做个阴道超声，才能完全确诊。
于是就先让女患者在急诊留观室观察，明天一大早，空出床位立即住院。
当晚最关键的问题，就是观察。
好在女患者暂时生命体征是很稳定的，就算是宫外孕，那也暂时还没有宫外孕破裂出血的明显迹象。
血红蛋白、红细胞计数没有下降，没有贫血，也就是说，不是非得马上就手术。
妇科医生也说了，如果发现阴道出血量加大，血红蛋白掉，或者生命体征不稳定，那可能得立即剖腹止血了。
否则可以等到明天安排妥当之后，明确了是宫外孕，再通过微创的腹腔镜手术解决问题。
另外，宫外孕也不是说一定要手术的，部分病人单纯药物治疗也行，得看情况。
好在，当天晚上，还算平安。
第二天一大早，我和一个护士就陪她去敲开 B 超室的大门，让做个阴道 B 超。
通常情况下，急诊科医生不需要陪同病人去做检查的，除非生命体征不稳定，或者被埋了炸弹。
眼前这个女孩子，就是个被埋了炸弹的人。
我反复分析了，常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、肠胃炎等会引起腹痛的疾病，都不能解释她的病情，只有宫外孕可能性最高。
所以在我心里，已经认定她就是宫外孕了。
我极其担心这个瘦小的孕囊会随时爆裂掉啊，一旦爆裂了，就可能牵扯到血管爆裂。
那会瞬间出很多血的，如果不及时处理，很快就失血性休克死掉。
所以在我下班前，不能让她离开我的视线。
B 超室医生一早就有人来上班了，见我推病人来做阴道 B 超，摊开手跟我说，不巧，避孕套用完了，可能得晚一点才能到货。
「拿避孕套干吗。」女患者纳闷。
我解释说，做阴道 B 超是要在探头上套避孕套的，才不会造成感染。
「你身上有没有避孕套，有的话给我一个，我帮她做检查。」B 超医生问患者男朋友。
她男朋友才反应过来，从包里掏出一个避孕套，递给 B 超科医生。
女患者见男朋友掏出避孕套，眼神非常复杂，狐疑地瞪了他一眼。
情况紧急，我也来不及多想，把她推到床边，然后站到门外等候。
不一会，B 超科医生出来了，说看到胚芽在左侧输卵管，确定是宫外孕。
她男朋友听到后，不知所措，望着我，似乎在等我解说。
「幸亏你们及时回来。」我数落他，「如果你们这时候还在外面疯玩，说不定孕囊一爆裂，人就没了。」
我这绝对不是危言耸听，他们没见过宫外孕抢救不回来的病例，自然不知道这个病的厉害。
检查完后，我小心翼翼把患者推回急诊，直接放入抢救室。
特意让护士多开通了一个静脉通道。
万一孕囊真的爆裂了，要输液输血抢救都方便一些。
然后联系妇科医生。
妇科医生听到结果后，说还是阴超可靠啊，经腹部 B 超诊断率只有 80% 左右，还是难免有看不清楚的时候。
说完后她匆匆下来，评估情况，准备办理入院手续，住入妇科病房。
就在这时候，女患者跟男朋友吵起来了。
准确地说，是患者在指着她男朋友鼻子破口大骂。
她责怪男朋友为什么身上会有避孕套，不是说了不喜欢戴套吗，还说不想婚前奉子成婚等，为什么包里还时时刻刻备着避孕套呢。
她男朋友试图解释，但理由都比较牵强，至少她是这么觉得的。
反正，在她看来，她男朋友背叛了她，肯定是外面还有人，所以时刻备着这东西。
几个护士在劝说女患者。
因为这个时候我们最担心的，就是她一激动，那孕囊就爆裂了。
可是，现实有时候就是这么巧。
怕什么，来什么。
刚准备过床，女患者双手捂住肚子，说痛得厉害，更痛了，胀痛。
而且脸色迅速变得苍白。
男朋友被吓得不轻。
看患者这个腹痛加剧的样子，真怕就是孕囊破裂了。
妇科医生见多识广，说淡定，不一定就是孕囊破裂大出血，可能是有点轻微出血刺激了，或者是胃肠道痉挛引起的。
但患者的表现让人非常担心，心率加快，脸色苍白，护士迅速测量了一个血压，血压还行，还有 140/80mmHg。
但这个血压还行不代表没有出血啊，出血早期血压可以反射性升高的。
如果不及时干预，不用太久血压就扛不住了，就会崩塌。
妇科医生也看出了不妥，让暂时不转运了，先就地观察抢救。
事情发展到现在，真的是出乎所有人的意料。
患者这时候也顾不上骂她男朋友了，望着我，神色慌张，说胸口难受，感觉心脏要跳出来了一样。
我一看心电监护，心率都 120 次/分。
我料定这肯定是大出血了。
患者短期内生命体征变动这么大，孕囊破裂大出血最容易解释。
患者此时是休克表现了，必须加快速度补液、输血，然后紧急送手术室剖腹止血。
妇科医生同意我的意见。
真的是幸亏我刚刚让多开了一处静脉通道，双管齐下，猛补液体，然后联系输血科，调些血制品过来。
输血科说看到患者血红蛋白还 110 多（之前的），说血源紧张，不让调。
我说此一时彼一时啊，患者现在有大出血可能，血红蛋白等下肯定是掉下来的，不及时输血，就没命上手术台了。
输血科也不是倔驴，也能理解临床医生的需求，最终还是同意了调血申请。
发了 4u 红细胞，800ml 血浆。
并且说了要跟踪血红蛋白变化。
妇科医生检查完患者腹部后，又做了常规妇科检查。
看到阴道口还有少许血液流出，当机立断，说等不及了，真的得搬上手术台了。
剖腹探查。
患者极有可能是孕囊破裂出血，如果不及时手术止血，会因为大出血而死亡。
妇科医生跟患者男朋友说，同时让他把患者父母找过来，要签字的。
患者男朋友说他可以签字。
「法律上你是没有权利的，你们还没有结婚，你只是她的朋友而已，赶紧把她父母找来。」妇科医生有些不耐烦。
「但是在他们来之前，你也可以先签字。另外，打电话告诉他们这个情况。问他们要不要手术。」
我看情况有些棘手，万万没想到需要手术了，却没有亲属在，男朋友不算数啊。
赶紧找主任，让主任调配人力处理这些事情。
妇科医生跟患者男朋友沟通完后，就准备给先患者做阴道后穹隆穿刺。
如果能从阴道后穹隆抽出不凝血，就意味着腹腔里面的确有出血了，那就是铁证如山了，再剖腹探查就不算盲目手术了。
阴道后穹窿在哪？
大家可能不知道，这么说吧，医生用细针从患者阴道刺入，在子宫颈周围的凹陷内穿过，就能进入腹腔。
如果腹腔有内出血，那么那里面就会有血液积存。
妇科医生征得患者及男朋友同意后，动作异常熟悉麻利，让几个护士帮患者摆好膀胱截石位（就是生孩子的那个体位），窥阴器暴露了宫颈和阴道穹隆，手持穿刺针，冷静果敢地刺入。
回抽。
果然见有暗红色的血液抽出。
妇科医生当即判断，这肯定是腹腔内出血的了，这是不凝血，不可能是误入血管抽到的。
立刻联系了麻醉科，通知了自己的上级医师，说有个宫外孕的病人，破裂出血了，估计休克了，现在急诊科抢救，要马上上手术。
患者这时候神志还是清醒的，也不知道是腹痛还是穿刺疼痛，眉头一直紧皱着，嘴里哼哼唧唧。
我心想，或许真的是她刚刚那么激动才引起孕囊破裂的。
天底下就有这么凑巧的事情。
主任来了，医务科也来了，患者直系亲属还没有到。
「没办法等了，先进手术室再说，边输血补液边转运。」主任说。
只能这样了。
患者父母在电话那头已经惊慌失措了，说无论什么救治方法，能救命的都同意做，现在赶过来。
但是要等到他们到医院，起码都还要几个小时。
病人等不了了。
患者男朋友抱头痛哭，跟我说，5 天前就应该听你的先住院，就不会弄到现在这个地步了。
我说现在讨论这个没意义了，得先把眼前的事情做好，先把命稳住，其他的别多想。
话虽如此，我还是难免对他们有所责怪。
但命是他们的，我只能给建议，不能强迫。
再说，5 天前我也不敢就铁定人家是宫外孕啊，而且很多宫外孕都不会破裂的，都会被及时诊断出来，要么手术解决，要么药物解决，很少进展到大出血的。
医务科说了，患者男朋友先签了字，后续家属和费用的事情他们也会跟进。
手术该做什么就做什么，不要耽误。
这算是开了绿色通道了。
如果没有医务科过来做担保，我们是有犹豫的。
一个是直系家属不在，另外一个医药费能不能给也是一个问题。
现在好了，医务科坐镇。
我和妇科医生，还有两个护士，一路护送患者到达手术室。
麻醉科医生已经做好了接应准备，一路引上了手术台。
所幸一路顺利。
手术是做了剖腹探查，不是腹腔镜。
这时候情况紧急，只有剖腹是最靠谱的，万一患者不是宫外孕破裂出血，而是其他疾病导致的出血，剖腹能让医生的视野更宽阔，处理也更灵活。
最终证实的确是宫外孕破裂出血造成的，患者的孕囊比鸡蛋小一点，但是已经撑破了输卵管，导致了大出血。
正常受精卵着床的地点是子宫，子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长，输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已，空间有限，不可能适合受精卵发育成长的，所以当孕囊长到一定程度之后，势必会造成破裂。
为什么会发生宫外孕呢？
大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。
当然，也有宫外孕不是发生在输卵管的，但极为少见。
手术切除了患侧输卵管，止住了血。
才捡回一条命。
手术做完了，患者父母才到。
对医生感激涕零。尤其是感谢了妇科医生和麻醉科医生。
嗯，他们忘了我，忘了我们急诊科医生打了头阵。
哈哈，说笑的，也无所谓，病人安然度过变好。
科普小课堂：宫外孕是什么？如何区分急性腹痛是不是宫外孕？
女孩子腹痛，要考虑什么疾病？
导致腹痛的病因是非常复杂的，要考虑很多疾病，常见的阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔等，都是要考虑的。
但是女性患病，尤其是育龄女性患病，比男性病人要复杂一些，因为还要考虑妇科生殖系统疾病可能。
比如咱们在这篇文章里说到的宫外孕，还有卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等，都会发生腹痛。育龄女性，如果有停经，伴随腹痛，一定要谨慎又谨慎。
尿妊娠试验必须得做。
如果像咱们文里说到的女患者，还伴有阴道不规律出血，就更要警惕宫外孕了。
阴道不规则出血，会是严重的疾病吗？
阴道不规则出血，属于常见症状，很多疾病都会有这个表现，宫外孕只是其中之一而已，必须要到正规医院妇科就诊。
那么，什么是不规则出血呢？
就是指出出停停，时而量多，时而量少，不规则，跟来月经是不一样的，这时候要警惕。
宫外孕是什么？为什么会发生宫外孕？
简单来说，受精卵没有在子宫着床，而是在输卵管或者别的地方就安营扎寨了，这就叫宫外孕。
正常受精卵着床的地点是子宫，子宫才有足够大的土地给受精卵发育成长。
输卵管仅仅是从卵巢通往子宫的一条通道而已，空间有限，不可能适合受精卵发育成长的，所以当孕囊长到一定程度之后，势必会造成破裂。
那么，为什么会发生宫外孕呢？
大概是跟输卵管有炎症、或者发育不良、功能异常等有关系。
当然，也有宫外孕不是发生在输卵管的，但极为少见。
安全期发生关系，事后服用紧急避孕药，就一定不会怀孕吗？
像咱们这篇文中的这个姑娘，被怀疑宫外孕时，非常笃定地表示不可能。
而她的依据就是，发生关系都在安全期，并且事后吃了避孕药。
事实上，安全期是非常粗糙的，可以说，没有绝对的安全期。
卵巢排卵的时间不是那么好计算的，很多年轻人为了避免怀孕，都选择在女性安全期（月经前后 7 天）同房，但现实往往教他们做人。
另外，吃紧急避孕药也不是 100% 能阻断怀孕的，尤其是咱们文中的这个女患者，是第二天才吃的药。
为什么女性腹痛，医生要问性生活情况？
育龄女性，包括 20 岁的，30 岁的，40 岁的，甚至 15 岁的青春期女孩子都要警惕，这个群体的腹痛，如果有过性生活，并且有月经没准时来的情况，就要警惕可能是妇科疾病引起的腹痛了，必须要常规排除的。
所以当医生问性生活情况的时候不要隐瞒。
一般没有性生活是不可能怀孕的，自然不可能是宫外孕，但前提是病史可靠。
医生让做检查，真的一定要做吗？
这个问题很大，大多数情况，医生让做某一项检查都是有原因的，就好比文中的女患者第一次就诊时让做尿妊娠试验，如果她同意做了，可能就没后面这些事了。
医生没有火眼金睛，不能一眼看出所有问题，需要借助辅助检查来诊断疾病的。备案号:YX11XXG510a

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