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人有哪些病轻易发现不了，一发现就很严重？

知乎盐选 2022年12月22日 248 次阅读阅读原文

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核心导读我接诊过一个「口腔溃疡」的病人。

我接诊过一个「口腔溃疡」的病人。
其实这个病，7~8 天就会自愈。
但患者却说两周以来，用什么药都无效，且溃疡一点也不痛。
我瞬间，后背一凉……
那次我值班时，刚好是周末，很多门诊不开。
因此，病人都挤到急诊来。
其中有两个女生，是本地大学的大学生。
一个是病人，另一个是陪同前来的室友。
病人说口腔溃疡，希望我能开些药让她快点好起来，后天还有歌唱比赛，不能因为这个影响了发挥。
我当时忙得焦头烂额。
各种腹痛、胸痛病人一大堆。
底下也只有一个实习医生跟着。
实在没精力处理她的口腔溃疡。
我让她自己到外面买些西瓜霜之类的东西喷喷就好了。
而且这也不是急症，也没必要来急诊的。
她说口腔科不开诊，否则就不会来急诊了。
看她一脸着急的样子，我知道无法说服她离开急诊室了，甚至还可能纠缠不清，耗费更多时间，得不偿失。
我问她是不是溃疡痛得很厉害，准备给她开些漱口液，让她带回去做口腔清洁护理就算了。
口腔溃疡是这样的，痛个七八天就自己痊愈了，没什么大不了，更死不了人。
让我感到意外的是，她跟我说，溃疡不疼痛，只是有些不舒服。
如果不是为了参加歌唱比赛，也不会特意跑来急诊了。
而且之前她在药店买过漱口水了，也用过西瓜霜等，效果都不好，溃疡都快两星期了，还不见好。
这就奇怪了。
是不是上火了，我旁边的实习医生跟着嘀咕了一句。
接着她也眉飞色舞地跟病人分享着自己的经历，说哪家店的凉茶好使，喝两天就好了等。
病人说凉茶也喝了很多，也不管用。
实习医生想再分享一些经验，我赶紧制止了她。
病人不是上火，哪有上火的口腔溃疡不痛的啊，我自己上火是烂舌头都痛得要命。
再说，我们的教科书也没有「上火」这个诊断啊。
当然，后面这句话我是很小声跟她说的，病人估计听不到。
我检查了病人的口腔，发现她下唇内部、上腭都有一些椭圆形的红色糜烂面，部分是溃疡。
最大的有差不多 1cm，看起来样子挺吓人的。
也难怪她说会影响唱歌。
这么大的溃疡，不痛吗？
我都不敢相信。
病人说刚开始是有点疼痛，但很快就没感觉了，主要是自己能感觉到有溃疡面，有异物感，说话唱歌都会不大自在。
我陷入了短暂的沉思，想给她开点什么药，一时没有了主意。
因为这种口腔溃疡不寻常，首先是面积大，其次不疼痛，持续时间又长。
我大脑快速飞转，想到了几种可能性。
但因为没证据，加上不属于急症，我想还是让病人明天再去口腔科看清楚一些算了，我不擅长。
这时候，实习医生冷不防冒出了一句，这个跟之前那个艾滋病病人的口腔溃疡很像啊。
我一脸汗。
艾滋病这几个字，怎么能够当着病人及其朋友的面说出来。
但在病人面前我又不好责怪实习医生，只好跟着说这不一定就是艾滋病，口腔溃疡的病因多了去了。
真菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等都会引起。
很明显，我的话没起到安慰作用。
病人脸色大变，随即很不客气地说，怎么可能是艾滋病呢？
她室友也帮腔，说什么饭可以乱吃、话不能乱说之类的，医生不经意一句话是会吓死病人的。
显然，她不满意实习医生刚刚那句话。
我心里也在抱怨，这小姑娘也真是的，说话不经大脑。
艾滋病是个很特殊的性传播疾病，基本上所有病人都很抵抗自己跟艾滋病扯上关系，尤其是在有外人的情况下。
即便病人真的有艾滋病，那也万万不能让无关的第三者知道的。
病人的室友就是个无关的第三者。
也难怪病人这么生气。
实习医生嘟囔了句，说只是有点像而已，又没有说一定是。
估计她自己心里也不痛快。
但实习医生所说的，恰好也是我担心的。
本着不想多惹麻烦的心态，我给病人开了些漱口水和维生素等，然后叮嘱她过两天如果不好，就来口腔科再好好看看，说不定要做些检查。
但病人不乐意，说要做什么检查今天都可以做，明天就来不及了。
她指的是歌唱比赛这件事。
她还是希望我能够检查清楚一些，不要推到明天后天的口腔科了，该用什么药就用什么药，能缓解一些是一些。
这些漱口水会有帮助的，我告诉她。
她说用了好几个牌子的漱口水了，帮助不大，还是得做检查，抽血什么的都愿意配合。
既然如此，我也不多费口舌了，先抽血，把常规一套查了。
另外，我让实习医生把病人室友请出诊室，同时安抚一下外面的病人。
然后我单独问病人，准备速战速决。
我问她，有没有不洁性行为史。
她不懂什么叫不洁性行为。
我给她解释，就是跟一些可能患有性传播疾病（包括艾滋病、梅毒、尖锐湿疣等）的人发生了性行为，比如无保护措施的一夜情等。
如果是男性的话，还包括嫖娼等。
我尽可能说得委婉一些。
她直截了当回复我，没有。
我又问她，那有没有男朋友？有没有性生活？
她犹豫了一下，说有。
我继续问，每次性生活都有保护措施吗，戴安全套吗。
她有些不理解，问我问这个干吗，对治疗口腔溃疡有什么帮助吗。
我坦诚地告诉她，这种口腔溃疡不像普通的口腔溃疡。
普通的，最常见的口腔溃疡，叫作复发性阿弗他溃疡，也叫复发性口腔溃疡、复发性口疮等，我们几乎每个人都发生过。
但这种口腔溃疡的特点是有很明显的灼痛感，碰不得，一般也就十天八天就自己恢复了，很少超过两个星期的。
她的口腔溃疡已经两个星期了，远远没有要恢复的迹象。
更关键的是，一点都不痛，这就说明它不是普通的溃疡、炎症。
这种口腔溃疡，我能联想到的疾病有好几个。
一个就是刚刚实习医生提到的艾滋病，另一个是口腔结核。
还有一个白塞病或者其他自身免疫方面疾病，都不是什么好病。
其中最危险的就是艾滋病。
我一席话，听得她目瞪口呆。
艾滋病多数是性传播而来，所以我要问清楚她到底有没有无保护的性行为。
其实不管她怎么回答我，我都决定给她检查艾滋病抗体了，因为病史不总是可靠的。
她嗫嗫嚅嚅，说有过两次没有戴安全套的。
就两次，其他的没有了。
而且都是在受孕安全期进行的。
既然如此，那艾滋病抗体咱们就得查，如果结果是阴性的话，最快是下午就可以出来结果了。如果结果是阳性的话，那就另当别论。
我说不能排除她男朋友有问题，然后经过性接触传染给了她。
她不明白，说她男朋友很干净啊，怎么可能有艾滋病呢？
也没症状啊，一切都好好的。
我郑重地告诉她，所有艾滋病病人，在刚感染病毒的前几年都是没有明显症状的，那叫作无症状期。
根本不能通过有无症状，来判断一个人是不是艾滋病病人。
只有到了疾病的后期，由于身体免疫力的低下，各种病毒、细菌都会趁虚而入，会有各种感染发生，包括口腔感染、肺部感染、消化系统感染等。
听了这话，登时她脸色煞白。
我意识到这句话可能吓到她了，赶紧改口，说我只是常规排除艾滋病而已，不一定是。
也就在这时，我又想到了一个至关重要的问题。
那就是：病人第一次无保护性行为是什么时候发生的？
我叮嘱她，要好好想想，据实说。
她嘴唇有些震颤，说大概是几个月前。
听了这个答案，我总算松了口气。
「那你应该不是艾滋病。」我告诉她。
一个人感染艾滋病病毒（HIV）后，首先会经历一个急性期，大概会持续 2-4 周时间，这段时间内会有发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻、关节痛、皮疹、淋巴结肿大等情况，但不应该出现这么明显的口腔溃疡。
过了急性期，进入无症状期，这个阶段会持续好几年时间，然后才进入真正的艾滋病阶段，身体机能彻底崩溃，包括严重的口腔溃疡。
如果病人只是几个月前发生了无保护性行为，即便可能感染了艾滋病病毒，现在顶多也是处于无症状期，还不至于出现这么明显的口腔溃疡。
经过我一番解释，她眼神终于焕发了光彩。
我也有些抱歉，是我病史问得不够详细，才让她这几分钟时间如坐针毡、惶恐不安。
如果我早一些问清楚相关问题，也就不会往艾滋病这边靠拢了。
但如果不是艾滋病，那又是什么原因导致她这么严重的口腔溃疡呢？
难道是口腔结核、白塞病、梅毒？
这些病我都遇到过，回想起来仍心有余悸。
艾滋病和梅毒都是性传播疾病，都有可能导致病人口腔溃疡。
尤其是梅毒，感染梅毒螺旋体后，病人会出现皮疹，而且口腔、鼻腔、生殖器黏膜等都会有糜烂、溃疡等。
尤其是生殖器，会出现硬下疳。
所谓的硬下疳，指的就是生殖器黏膜的溃疡，并且这种溃疡是无痛性的，口腔的溃疡也是无痛的。
更关键的是，病人刚刚说了，几个月前有第一次的无保护性接触。
假设对方是有梅毒的，那就完全可能因此而感染了梅毒，从时间上来说，说得通。
从时间上、临床表现上来看，似乎说得通。
但看病不是仅仅依靠这点时间线和症状就可以的，我必须拿到更准确的资料，才不至于再次出错。
毕竟我刚刚已经怀疑人家是艾滋病了，结果应该不是。
这回再怀疑人家有梅毒，如果还搞错，那脸往哪搁。
面子事小，万一病人不乐意了，发脾气闹事那就棘手。
病人心有余悸，问我那会是什么原因导致她的口腔溃疡呢，有没有特效药。
老实说，除了上述几种可能性，我想不到其他的了。
我是个急诊科医生啊，不是全能的，口腔科的疾病我只是涉猎而已。
我把实习医生叫进来，说要给病人做妇科方面的检查。
实习医生很积极，转头就说去打电话找妇科。
我喊住她，不用了，我们俩一起给病人看一眼就行，关上门。
我跟实习医生解释，病人的情况不符合艾滋病，但不能排除梅毒、白塞病等，尤其是白塞病。
白塞病是一种自身免疫性疾病，也叫口-眼-生殖器病。
因为病人多表现为反复的严重口腔溃疡、眼部损害、生殖器溃疡这三个病变，如果一个病人同时有上述两种以上病变，就要警惕这个病。
大概 70% 的白塞病患者会有生殖器溃疡，女性患者的生殖器溃疡多见于大阴唇、小阴唇和肛门周围。
多数病人有疼痛，也有不疼痛的。
如果病人不仔细看，可能会看漏。
实习医生明白我的意思，辅助病人躺检查床上，脱了裤子。
病人没抵触，比较配合。
同时她也告诉我们，下面没有溃疡，问我们是不是一定要检查。
我看她神色有些不自然，不知道是想隐瞒什么，还是单纯不好意思。
我说看一眼会比较放心，有时候肛门周围会看漏的。
其实我迫切想知道，病人到底有无硬下疳。
如果有硬下疳，那就铁定是梅毒了。
恰好白塞病也会有生殖器溃疡，正好一举双得，看一眼，能明确两个病。
实习医生也是女孩子，为了避免病人尴尬，我让她给病人检查，我只是从旁指导。
其实很简单，就是看一遍生殖器和肛门周围到底有没有长溃疡。
结果是好的，正如病人所说，前后都没发现明显病变。
既然如此，病人不大可能是梅毒或者白塞病了。
我也算尽力了，找不到病因，还是先简单处理，让病人到口腔科继续看吧。
说不定就是一个普通的口腔溃疡，只不过我大惊小怪罢了。
但就在我们都松了一口的时候。
突然，我看到了一个极易被忽视的小肿块！
病人双侧腹股沟淋巴结是肿大的。
摸起来有指甲盖这么大，没有压痛。
而且局部皮肤都是完好的，没有破损，没有红肿。
实习医生一脸纳闷望着我，为什么病人腹股沟淋巴结会肿大呢。
病人也说，大腿两侧的确是有肿块，几个星期前洗澡时发现的，不痛不痒，以为是脂肪瘤，所以没去关注。
一般来说，淋巴结肿大牵涉到两类疾病，一种是普通炎症，另一种则是肿瘤，比如淋巴瘤，无痛性的淋巴结肿大更是如此。
在没有更多证据之前，我就不要把肿瘤这个病搬出来吓唬她了，毕竟她今天承受的惊吓已经够多了，一下子是艾滋病，一下子是梅毒，现在如果还说是肿瘤的话，估计她要崩溃。
可是我的确搞不清楚，为什么她双侧腹股沟淋巴结会肿大。
如果局部有感染那还好说，但感染引起的淋巴结肿大多数会有肿痛的，而且腹股沟周围没发现任何感染迹象。
我嘱咐她先用我的漱口液，或许会有疗效，等到抽血结果出来后再看。
另外，得复诊，还得去口腔科继续就诊。
我不能再花更多时间在她身上了，外面的病人越来越多了。
准备离开诊室的时候，她突然跟我说，医生，我背后有些疹子，跟这个淋巴结肿大有关系吗？
一般没关系。
但为了安全着想，我还是让她掀起衣服给我们看看。
这一看，我眼睛就挪不开了，不得了了。
病人后背有一大片区域都是疹子，有大的有小的，大的跟指甲盖差不多，小的就跟米粒大小，红色居多，不痛不痒。
看起来有些吓人。
实习医生倒吸了一口凉气，问我要不要找皮肤科过来会诊。
这个时候谁来给你会诊，又不是急症，皮肤科是没人上班的。
不知怎么的，我感觉病人的这些皮疹不是单纯的皮疹。
病人告诉我，这些皮疹有差不多一个星期了，自己吃了些抗过敏药物，好像好了一些。
「你这个肯定不是过敏。」我跟她说。
过敏的皮疹是有明显的瘙痒的。
「除了后背有皮疹，胸口有吗，四肢有吗，手掌脚掌有吗。」
我检查了，只有后背有。
我跟病人说，这个皮疹让我想到了一个疾病，梅毒。这些皮疹可能是梅毒疹。
此话一出，不单只病人吓坏了，连实习医生都觉得不可思议。
之所以我认为是梅毒疹，实在是自己先入为主了，原本一开始就怀疑是梅毒，只不过没有发现硬下疳，这才作罢。
我责怪病人为什么不一早就告诉我们，这个皮疹是很重要的体征。
另外，我再一次问病人，生殖器从来没有过溃疡吗？
病人一改之前的决断，而是嘟嘟囔囔的，有些犹豫，我大概猜到怎么回事了。
我问她是不是之前有过外阴溃疡，后来自动好了。
她点头，说当时是有过外生殖器（大阴唇）的溃疡，但不大，而且也不多，也不痛，自己网购买了些药外用，后来就好了。
我哭笑不得，问她为什么刚刚不说，刚刚明明在找外生殖器的溃疡，为什么不告诉我们之前有过呢。
她说这个溃疡已经好了，而且之前查过资料，说是什么感染导致的，自己买了药治疗后也痊愈了，想着不说也可以。
我真是服了，真是哭笑不得，这什么脑回路啊。浪费了这么多时间。
好了，这下可总算搞明白了。
病人感染的就是梅毒。口腔溃疡也是梅毒引起的，这是二期梅毒的症状，没有疑问了。
病人瞪大了眼睛，不大相信。
不管她信不信，她说得对，该抽血的就得抽血，等下我们得完善梅毒检测和艾滋病检测，如果不同意就签字。
幸运的是，她都同意。
我告诉她，无防护的不洁性生活，有可能感染了梅毒，因为这是一个性传播疾病。
感染梅毒病原体后两周左右，就会出现生殖器的丘疹，丘疹迅速变成溃疡，无痛性的，这叫一期梅毒。
即便不治疗，这个溃疡也会自动愈合，而不是病人网购的药物起效了。
另外，伴随生殖器溃疡的，还有腹股沟淋巴结肿大，这个淋巴结肿大持续时间较长，溃疡愈合了它还是可能有肿大的。就好像病人现在这样。
如果不去治疗或者治疗不彻底，梅毒病原体会进入血液循环，播散全身，引起皮疹、骨关节病变、口腔黏膜病变等，尤其是有梅毒疹的发生，这是二期梅毒，无痛性口腔溃疡也是病变之一。
二期梅毒会持续几个月，然后可以自动恢复，然后进入潜伏期。
如果还没得到有效的抗梅毒治疗，那就会进入三期梅毒，也就是晚期梅毒，那时候会有明显的内脏器官损害了。
总的来说，梅毒对人体的损害是分步骤的。
眼前这个病人，应该是二期梅毒。
听完我的分析后，她还是不大相信。
不相信没关系，可以通过检查结果来给出答案，最快到下午就会有结果了。
当天抽了血，病人拿了漱口液就回去了。
她走之前，我喊住她，私底下跟她说，月经周期所谓的安全期是不存在的，没有绝对的安全期，要避孕还是要做好安全措施，靠安全期是不明智的。并且让她第二天过来拿结果。
她应该明白我的意思了。
到了下午，我拿到了病人的化验结果。
不出所料，艾滋病抗体检测是阴性的，我松了一口气。
而梅毒检测试验，两个都是阳性。
这也是我意料之中的事情了。
第二天一大早，病人就回来了。
看到结果后，她愣了好久。
我安慰她，这个病可以治愈。
治疗很简单，肌注青霉素，青霉素是最好的抗梅毒药物。
而且长效青霉素是一个星期打一针就可以，连续打 2 针就可以了。治疗比较简单。
病人让我保密，不能让家里人知道。
这点我当然知道，但是有一个人是必须知道这个情况的，那就是她的男朋友。
很有可能是她男朋友把梅毒传染给了她，所以要把她男朋友带来我们医院皮肤与性病科检查和治疗。
「能不能不去皮肤与性病科？」她问我。
「为什么？」
「那个名字，不大好听，好像犯了什么事才去看这个科。」
这也讳疾忌医？我哭笑不得。
我跟她解释，急诊科可不适合做这个检查和治疗，还是去皮肤与性病科比较合适。
后来她到底有没有带男朋友去检查，我就不知道了。
这个年轻的女孩子身上，有很多值得我们吸取经验教训的地方。
第一，没有疼痛的显著的口腔溃，两个多星期才来看医生，这是延误了诊治。
第二，一开始隐瞒了硬下疳的病史，导致医生判断错误。她可能认为不重要的病史，恰恰可能是解决问题的关键。
科普小课堂：口腔溃疡可能是哪些疾病引起的？
梅毒是什么病？为什么会有口腔溃疡？
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性疾病，主要通过性接触而传播。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可以侵犯血管、中枢神经和其他各个器官，是一种很复杂的全身性疾病。
如果与患有梅毒的人发生性行为，那 2-4 周后就可能出现硬下疳，就是外生殖器长无痛性丘疹，迅速发展为糜烂，然后溃疡。这种溃疡是没有疼痛的，这时候的症状叫作一期梅毒。这段时期持续几周时间。
然后梅毒螺旋体会入血，引起二期梅毒。二期梅毒重点是皮肤的问题，可以有发热、乏力等症状，二期梅毒皮肤病变非常复杂多样，可以模仿很多皮肤病。二期这种皮疹一般没有明显瘙痒，也不痛。部分患者会有口腔黏膜版、甚至溃疡，这都是皮肤黏膜损害的表现。这种口腔溃疡多数也是无痛的。跟复发性阿弗他溃疡完全不同，后者有剧痛、灼痛。
如果还没有得到及时有效治疗，病人病情继续加重，进入三期梅毒。三期梅毒又称晚期梅毒，可以发生各个脏器损害，后果很严重。
所以梅毒一定要及早发现，及早治疗，彻底治疗。
梅毒的传播方式有哪些？
梅毒是一种性传播疾病，95% 的梅毒都是性传播引起的，另外还有少数是垂直传播（母亲传给胎儿），极少数患者可能通过接吻、哺乳或者接触污染衣服、用具而感染。
艾滋病病人也会口腔溃疡吗？
会的。但也分情况。
艾滋病的全过程分为急性期、无症状期、艾滋病期。急性期指的是初次感染病毒 2-4 周时间，表现多数轻微，会出现咽痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等情况，但一般不会出现明显的口腔溃疡。
过了急性期后，进入无症状期，这段时间内患者可以没有任何症状，但机体免疫力是在逐步损伤的。单纯看症状，没办法知道这个人有没有艾滋病。无症状期可能持续几年时间，多数 6-8 年。
最后进入艾滋病期，这阶段病人免疫力下降严重了，会出现一系列症状，各种感染，包括显著的口腔感染，比如口腔溃疡、白斑等等。
一句话总结，早期艾滋病感染者一般不会有显著口腔溃疡，多数是发病时间很长的病人才会出现这个症状。
复发性阿弗他溃疡是什么？很常见吗？
对，最常见的口腔溃疡就是复发性阿弗他溃疡。
也就是大家常说的上火，虽然教科书没有上火这个诊断，这属于传统医学范畴，但大致相当于复发性阿弗他溃疡。
阿弗他是希腊语翻译过来的，意思是灼痛。所以这个病名的本质叫：复发性、灼痛的、口腔溃疡。发病原因搞不清楚，可能跟免疫、遗传、环境都有关系，很多人一年到头都有口腔溃疡，一来就持续十天八天，过段时间又来，反反复复，所以称为复发性。备案号:YXA1v2BGMjtm5AnRoDCDZDx

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