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太过谨慎到底是不是好事？

知乎盐选 2022年12月26日 203 次阅读阅读原文

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核心导读关键时候能救命。

关键时候能救命。
一位反复心悸、胸闷的病人在好转后，
自己要求留观，没想到这举动救了自己一命。
那天我在急诊科夜班，来了一个 32 岁的年轻男性患者，他告诉我，自己刚刚经历了一次濒死感，非常害怕。
当时他在埋头编程（病人是个程序员），突然觉得一阵心慌，心跳就好像千军万马冲过来一样，抵挡不住。
同时全身冒冷汗，好像整个人就要不行了一样。
他非常害怕，赶紧停下来休息，幸运的是，这种情况持续没几分钟就逐渐缓和下来了。
更要命的是，这种情况已经发生好几次了。
之前那几次没这次这么严重，所以一直不是太重视，以为是劳累过度引起的。
但这次的确是吓到他了，老婆连夜开车把他送来急诊。
其实来的路上已经缓和了，等到我给他听诊心脏的时候，已经听不到任何的异常。
我又给他扎了指尖血糖，也是正常的，没有低血糖。
还给他拉了心电图，前后拉了两次，都是正常的，看不到任何心律失常的蛛丝马迹。
但这也不代表不是心脏的问题，我告诉他，很多心律失常发作是突发突止的，就是一下子发生，然后很快就消失。
这种情况，心电图没办法捕捉到异常，要想进一步检查，只能做 24 小时动态心电图。
他很慌张，问我他会不会突然不行啊。
我明白他的意思，他想问我的是，会不会突然猝死。
但在老婆面前，他不想把猝死这两个字说出来，怪吓人的。
不过我还是得实话实说，工作压力大、经常熬夜，又有这样的心脏表现情况，真的有可能发生意想不到的情况，得好好查一查。
他问我，能不能今晚把所有检查都做了。
那当然不行，急诊做不了心脏那一系列的检查，动态心电图、心脏彩超等都得白天才能做，晚上我们做不了。
晚上我只能给他拉心电图，同时给他抽了几管血，都是常规项目的检查。
他心有余悸，说那种发作的感觉太难受了，整个人就要不行了一样，心跳很快，感觉心脏要从胸口蹦出来一样，人很虚弱，全身冒汗，没力气。
我知道，最有可能就是发生了阵发性室上性心动过速。
这是什么意思呢？
正常人的心跳一般都是 60-100 次/分，当这种心律失常发生时，心跳可能到了 150-250 次/分。
这么快的心跳肯定是很难受的，有些严重的可能还会有剧烈胸痛、晕厥甚至休克的。
他愁眉苦脸，问我该怎么办。
我把心内科医生也喊下来会诊，看看有没有其他的意见。
心内科医生看完后，也认为阵发性室上性心动过速可能性最高。
这个病的特点就是突发突止，你在家的时候发生了，但休息几分钟或者来到路上就已经好了，所以医生做心电图没办法发现它。
那该怎么办呢？
只能多做几次 24 小时动态心电图，希望下一次发作时恰好戴了心电图机子，那就可以「人赃并获」，得出诊断。
治疗呢，要么是长期口服药物控制，要么就是做射频消融术，把心脏里面的异常组织烧掉。
听说要做手术，病人就有些抵触了，说现在工作忙，可能安排不了时间住院手术。
心内科医生也不着急，说现在诊断还没搞清楚，不一定要做手术，先把相关检查完善了再说。
由于当时病人情况已经完全好转了，抽血结果出来也没有任何的异常，我就没给他药，直接让他走了。
走之前，我还教他一个刺激迷走神经的方法：
当下一次再有类似发作时，可以深吸气后屏住气、再用力做呼气动作，就好像便秘时猛用力的样子，这个叫 Valsalva 的动作，能刺激迷走神经，减慢心率，或许可以终止心律失常发作。
我还告诉他，得尽快抽空来医院做检查，或者住院，把这件事情搞清楚，否则下一次发作可能更严重，甚至晕厥休克，那就麻烦了。
我以为这件事就这样完了。
半个月后，我竟然再次见到了他。
也是一个夜班的晚上，他很快就认出了我，问我还记不记得他。
虽然值班会遇到形形色色的病人，但我对他的印象还是蛮深刻的。
他苦着脸告诉我，刚刚在家又发生上次那样的事情了，这次发作时间有差不多 5 分钟。
本想迅速赶到医院让医生帮忙做心电图的，没想到路上又缓解了，估计这时候做心电图，也看不到什么异常了。
「这次发作有用到我教给你的 Valsalva 动作吗？」我问他。
他说做了，但是好像没效果，是过了几分钟才逐渐缓解的。
我还是给他拉了心电图，结果正如我们所料，没什么异常。
他告诉我，上次出了急诊后，第二天就来医院看了医生，做了很多检查，包括 24 小时动态心电图、心脏彩超、胸部 CT 等，结果都是好的。
后来医生给开了美托洛尔片（一种能减慢心率的药物），起初吃了几天感觉还不错，但后来又发生过一次心悸、出汗，不过那次持续时间很短，也就没来医院。
没想到今晚这次来得很猛烈，感觉整个人都要晕了，老婆也吓坏了，赶紧开车送来医院。
我看了他所有的报告单，的确没有发现什么大问题。
但他的发作，真的很符合阵发性室上性心动过速。
这种病是因为心脏的电传导系统出了点问题，导致心脏突然跳得很快，然后很快又会恢复。
反反复复这样折腾，病人通常很害怕，变得焦虑，失眠，严重影响生活工作质量。
这个病真的就跟小偷一样，偷偷摸摸地发作，拿它没办法。
我告诉他，如果美托洛尔效果不好，可能要回去复诊，让医生加大剂量或者调整药物。
并且可能需要进一步做心电生理检查了。
心电生理检查，就是伸一根电极到食管里面，那里最靠近心脏，然后放电刺激心脏，看看能不能诱发出心律失常。
如果可以，说明是有问题的，那就做射频消融术，烧掉病变组织就好了。
他告诉我，心内科医生也让他做这个检查，但他暂时不想住院，也不想手术，所以没答应。
那没办法，不检查清楚是很难治疗的。
而且每次一发作就来急诊也帮不到他，唯一能帮到他的就是心理安慰。
他跟我说，特别害怕会猝死，尽快赶到急诊，就有更大的活命机会。
还说这个疾病已经困扰他好几个月了，再这样下去，非疯了不可。
我把各种利益关系跟他说了，不进一步检查是不行的，万一到时候真的猝死了呢？
该住院就得住院，该手术就得手术，除非不想活命。
后来他被我说动了，答应过两天就去住院，先把手头上的工作安排好。
我其实很好奇他这个病，也想了各种可能性，还跟他说，下一次看医生时，可以把胃镜一并做了，急诊做不了普通胃镜，得白天才能做。
有些人可能是胃食管反流引起的心慌、出汗、濒死感，查个胃镜如果没事那就放心。
另外，我看他整个人比较焦虑，情绪不大稳定，怕他有甲亢，也让他到时候把甲状腺功能一起查了。
后来他就回去了，这次我没给他抽血。
走之前他还问我有没有一种药，能在关键时刻保住命的，类似救心丸那种。
我哑然失笑，没有，现代医学没有那么玄乎。
速效救心丸是用来对付冠心病的，而且也不总是有效，病人这个属于心律失常，用那些药物是无效的。
非说要起效，还是得靠 Valsalva 动作，或者抠喉，抠喉也能刺激迷走神经，减慢心率，缓解症状。
他说难受还是次要的，最怕的是猝死，为了这事，近段时间休息都不大好。
我劝他尽快把检查都做了吧，以免心惊胆战的。
那是我第二次见到这个病人。
3 个星期后，我再次见到了他。
好巧不巧，又是一个夜班，我也纳闷了，为什么他老是晚上发病，白天没有发病呢？
他自己说也搞不清楚，这次是跟老婆晚餐后在公园散步，突然胸口就不舒服了，心跳快得不得了，跟之前的发作一样。
而且浑身冒汗，那种感觉，真跟就快要驾鹤西去了一样。
由于他们家跟我们医院距离比较近，所以还是来了我们急诊。
跟前面两次一模一样，到了急诊就好了，除了上衣湿透（出汗多）以外，他没有其他的异常。
他告诉我，在这之前已经住过院了，刚出院没几天，期间做了心电生理检查，结果也是正常的。
心内科医生说，他这个不是心脏的原因。
后来他听了我的话，也做了胃镜，结果也是正常的，没有我说的胃食管反流等问题。
所有抽血化验都是正常的，甲状腺功能也是正常的。
我都不敢相信，怎么可能都正常呢？
但他给我看的辅助检查结果，真的都是正常的。
花了这么多钱，做了这么多检查，却没发现问题，这说不过去。
住院期间还有过一次发作呢，后来医生没办法了，找了心理科医生会诊。
心理科主任评估后，给出了诊断，惊恐发作！
惊恐发作？我讶异。
惊恐发作也称为急性焦虑发作，这是一种心理精神疾病。
典型表现是：患者正在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感，伴随有心悸，好像心脏要蹦出来一样；胸前有压迫感，部分人会有呼吸困难，有濒死感，好像马上就要死过去了一样。
部分人还会有头晕、面部潮红、多汗、手脚麻木等症状。
我恍然大悟，怪不得患者的心电生理检查、甲状腺功能、胃镜等检查都没异常，原来是精神心里方面疾病，所有的症状都是精神因素引起的，并不是真的有器质性问题。
我越看越像，病人真的是太焦虑了，而且每次来急诊都一脸恐惧。
我只怪自己在精神心理领域涉及不多，没能及早想到这方面的可能，真给我涨了经验。
但我还有疑惑，既然是惊恐发作，那么病人有吃精神相关的药物吗。
他告诉我说，自从上次出院后，就一直有吃氟西汀。
氟西汀是一种抗精神方面药物，能治疗抑郁症，当然对这个惊恐发作也是有帮助的。
本来病人还是很抵触吃这个药的，因为吃这个药，就坐实了自己有精神方面的异常。
他一直不相信自己有精神障碍，但医生反复跟他解释了，各种检查结果也摆在了眼前。
老婆也开导他、安慰他，说近几年家庭压力大，又生了二胎，经济压力、工作压力倍增，出现焦虑也是可以理解的，关键是要积极治疗。
问题是，为什么吃了氟西汀后，今晚还会有惊恐发作呢？
这是他问我的问题，我当时也答不上来。
我本想找精神科医生跟他解释，但夜班精神科没人值班，只能让他第二天再回去复诊，看看需不需要调整治疗药物。
「可能是药物还没彻底起效，或者是药物剂量不够，或者是你对这个药物不敏感。」
我大体把一些能想到的原因都跟他说了一下，也算有个交代。
但我也跟他坦白，精神障碍方面我不擅长，给不了太多说法和建议了。
他说人还是比较累，想在急诊科多休息一下再回去。
我明白他的担忧，他不相信自己有精神障碍，还是觉得自己是有病的，害怕会猝死，所以不放心，想多留一会。
我说目前心脏看不到任何病变，没有心肌炎、心肌病、冠心病、心律失常等，不大可能猝死，可以回家休息的。
我也明确跟他说，焦虑症不是什么大不了的疾病，躯体疾病是病，精神方面疾病也是病，都是病，都得治疗。
同时安慰他，不必要有任何的心理负担，放松自己，配合药物治疗，说不定很快就能走出低谷。
但他还是觉得留观一个晚上比较好，毕竟那种惊恐发作的感觉真的难受，在急诊科他安心一些。
我就给他办理了留观。
没想到，这次阴差阳错的安排，终于解决了困扰大家几个月的难题。
我给病人办理了留观以后，就去处理其他病人。
凌晨 4 点左右，规培医生急急忙忙找到我，说 XXX（就是这个病人）又惊恐发作了，让我过去看看。
我放下手头工作，赶紧跟了过去。
第一眼看到他的时候，我终于明白，他为什么这么害怕这个惊恐发作了。
因为他真的很难受。
当时他躺在病床上，双手捂住胸口，表情难受，满头大汗，全身软绵绵的样子。
见到我后，他指着胸口说心跳很快。
他老婆也是非常担心。
我赶紧让规培医生推心电图机过来，立即给他拉个心电图。
我有些兴奋，这回总算抓到了一个现场发作了，看看心电图有没有特殊的发现。
心里也想着，这次留观总算是对了，他来了三次急诊，这是第一次被我们现场逮住了发作。
我看他满头大汗，有气无力的样子，也怕他低血糖，赶紧让护士过来测量了一个血糖。
先是心电图结果出来了，就是一个窦性心动过速，心率差不多 140 次/分，跟我们之前想的不大一样。
我以为他会是室上性心动过速，结果不是。
我有点失望，但这也跟患者之前做的检查结果相一致，我只能认了。
可随之而来的血糖结果，让我后背狂冒冷汗。
病人血糖只有 1.9mmol/L。护士瞪大了眼睛拿给我看。
会不会搞错了？
我不大相信，让她重新测量了一个。
结果出来差不多，1.8mmol/L。
这回我是真的要骂娘了，患者竟然真的是低血糖啊。
赶紧给他喝葡萄糖，同时静脉推 40ml 高浓度葡萄糖，必须尽快把血糖提上来，否则就棘手了。
正常人空腹血糖是 3.9-6.1mmol/L，现在是凌晨 4 点多，患者也差不多是空腹状态了，不应该有这么低的血糖的。
如果有这么低的血糖，一定是出了问题。
我首先怀疑是不是护士搞错了，给病人用了胰岛素，因为我当时给另外一个糖尿病的病人用了胰岛素。
但是我们反复核对，药物没用错，病人的低血糖跟我们无关。
护士手脚麻利，葡萄糖马上到位。
我问病人，「以前有过低血糖吗。」
他一脸困惑，「从来没有过低血糖啊。」
的确，他每次来急诊我都给他测量过血糖，包括这次一来我也给他常规测了血糖，但都是正常的。
我还翻看了他上次住院的报告，几次血糖都是正常的。
我告诉他，这么低的血糖，完全可能引起心慌、手抖、胸闷、出汗的啊。
又问他，这次的惊恐发作跟之前的是不是一样。
他点头，告诉我说几乎是差不多的，都是有濒死感、全身冒汗、心跳很快。
葡萄糖推上去以后，他很快就恢复了正常，心率也开始慢了，人也开始舒服了。
我现在终于明白，为什么病人吃氟西汀都还是有惊恐发作了。
因为他很可能不是什么惊恐发作，不是焦虑症，也不是心脏疾病、甲亢、胃食管反流等。
所有症状的真正病因，可能是低血糖。
低血糖？？病人不敢相信。
因为他从来没有过低血糖，也没有糖尿病。
「你有过低血糖的，只不过不知道而已。」我告诉他。
病人每次发作都是在家里，那时候应该是有低血糖的，但他在家没有测量血糖，都是到医院了，我才给他测量血糖。
不过那时候他已经恢复了，血糖估计也已经升上来了，所以我们一直没有察觉到低血糖曾经发生过。
住院期间也查了几次血糖，但都是在没有惊恐发作的时候抽的血，所以也没有察觉到低血糖。
而今晚这次血糖，恰好是在他发作的时候测量的，就那么巧，低血糖被我们捕捉到了。
1.9mmol/L 的空腹血糖已经是很低了，低于 3.9mmol/L 就算是低血糖了，这个病人是比较严重的，所以会有一系列难受的症状。
及时补充葡萄糖能迅速缓解症状，也证实了这一点。
他也恍然大悟。
这真的是太巧合了，如果不是他害怕猝死要执意留观，我是不会把他留下来的。
因为我一直以为他是心律失常发作，后面又以为是焦虑症，都不需要留观。
又恰好在留观期间，他再次惊恐发作，我们才捕捉到了发作当时的心电图和血糖。
心电图没有发现很多，但是血糖却让我们倍感意外。
那为什么会有低血糖发生呢？他又疑惑了。
好端端的怎么会低血糖呢，平时吃的也不少，也不感觉到饥饿啊。
我也纳闷。
患者反复发生低血糖，本身又没有糖尿病，没有长期吃降糖药，那我唯一能想得到的疾病，就是他体内的胰岛素多了。
人体能升高血糖的激素很多，但能降低血糖的激素只有一个，那就是胰岛素。
胰岛素，是由胰腺里面的胰岛组织分泌的一种激素，能把血液里面的葡萄糖送入组织细胞，让组织细胞利用起来，所以胰岛素能降低血糖。
如果患者的胰岛组织增生了，或者长了肿瘤，导致胰岛素分泌增多，那是完全可能导致低血糖的。
而胰岛素可能是间歇性分泌增多的，所以导致患者间歇性发生低血糖，所以才会有后面一系列发作，让我们误以为是心律失常或者惊恐发作。
如果患者的胰腺组织真的有问题，那么做腹部彩超应该多少能有所提示。
可患者前后做过两次腹部彩超，都没有发现胰腺方面的异常。
我只能跟他解释说，可能是这个胰岛增生或者肿瘤不算太明显，彩超看不清楚，可以做一个 CT，或者直接做胰腺血管造影，或许能有所发现。
但今晚是不可能做的了，只能转给内分泌科，让内分泌科医生继续跟进，看看是不是这方面疾病。
「这个病会是绝症吗？」病人问我。
那倒不会，如果真的是胰岛细胞瘤，通过手术切除肿瘤是可以治愈的。
「这是个良性肿瘤，不算绝症。」我跟他说。
「那就好，起码比焦虑症强。」他松了一口气说。
第二天一大早，我就联系内分泌科，把他转了过去。
内分泌科看了他的情况后，也怀疑是胰岛细胞的问题，于是安排了一系列检查。
几天后我接到他们电话，说患者查了胰岛素水平，又做了腹部 CT 和造影，明确是胰岛细胞瘤。
那一瞬间，我异常激动。
我为病人开心，也为自己感到庆幸。
这个先后三次在我班上出现的病人，前后折腾了这么久，做了这么多检查，最后被认为是焦虑症、惊恐发作。
如果不是他自己执意要留观，估计我们一直都没办法发现他的真实病因，又不知道要拖到什么时候了。
更可怕的是，他可能会一直吃氟西汀，这虽然是个好药，但对他又会有什么帮助呢？没帮助。
因为他的病因是胰岛细胞瘤，是因为身体里面胰岛素分泌增多了，才引起的低血糖，治疗的办法就是切掉这个肿瘤，连根拔起，自然可以解决问题。
后来他转到肝胆胰腺外科，顺利做了手术。
我职业生涯中见过几个胰岛细胞瘤的患者，这个病历算是非常曲折的了，好在结局还是好的。后来随访，半年内再无惊恐发作。
当然不会再有，因为贼窝被端了。
科普小课堂：反复心悸、胸闷、出汗，会是什么病？
反复心悸、胸闷、出汗会是什么病？
就好像文中所说的一样，最常见的是心脏的疾病，阵发性室上性心动过速最常见，通常最 24 小时心电图、心电生理检查等能明确诊断，治疗可以采用药物也可以射频消融术。
此外，甲亢、胃食管反流也会有类似表现。当患者心脏检查不能发现问题时，记得做甲状腺功能检查，同时完善胃镜检查，胃食管反流通常会有烧心、胸痛症状，但不总是有，少部分人就是会有心悸、胸闷、出汗的表现，需要鉴别。
而惊恐发作是一种焦虑症，也会有上述表现，但属于精神障碍疾病，诊断惊恐发作之前，要排除躯体疾病，只不过躯体疾病这么多，有时候难以完全排除。这就需要医生综合评估了。
低血糖当然也会有心悸、胸闷、出汗的表现。只不过由于文中的病人每次来到急诊时都已经结束了发作，所以测量血糖并不低。如果不是最后一次正好是发作期测的血糖，估计很长时间也没能发现真正病因。
惊恐发作是什么病？
惊恐发作也叫惊恐障碍，是一种急性焦虑发作，以反复出现的惊恐发作为特征，表现为显著的呼吸困难、心悸、震颤伴有濒死感等症状。
惊恐发作的病因也是不确切的，可能跟遗传因素有关，也跟大脑本身病变有关。
研究发现，很多神经递质参与了惊恐发作的过程，比如 5-羟色胺、去甲肾上腺素等。
还有研究认为惊恐发作跟心理因素有关，说惊恐发作患者在之前可能真的经历过真实的恐惧，或者有重要的人际关系丧失。
正因为如此，治疗惊恐障碍首先要考虑心理治疗，通过想象和行为训练，实现对恐惧感的分层暴露等，其次要给予药物治疗。
胰岛素瘤是什么病？
顾名思义，发生在胰岛细胞的肿瘤就是胰岛素瘤，也叫胰岛细胞瘤，胰岛是胰腺里面的一些不规则的细胞群，这些细胞有内分泌功能。
胰岛素瘤患者临床上有典型的低血糖症状，起病缓慢，反复发作，进行性加重。
一般在空腹早餐前发作低血糖，也可在中餐晚餐前发作，极个别是餐后发生。
运动、饥饿、发热、饮酒、经期等可以诱发低血糖，病情大多数由轻渐重，由偶尔发作到频繁发作。发作时间长短不一，最短的可能只有几分钟，最常的可能有几个小时甚至数天。
文中病人就是几分钟的发作。
胰岛素瘤通常比较小，彩超未必能够发现，数据显示彩超阳性率只有 30%。
为了能够发现胰岛素瘤，CT 是必须做的，CT 是常规术前定位方法，阳性率有 70%。
治疗则靠手术切除，手术切除是最根本、最有效的方法，只要能及早发现及早手术，一般预后良好。
但如果很长时间都是误诊的，反复低血糖发生的，尤其是造成低血糖昏迷的，那神经细胞损伤可能比较严重了，预后就比较差。备案号:YX11lvWD0pr

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