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医学里的唯二两个百分之百，都是悲剧。一个是百草枯中毒。另一个是什么？

知乎盐选 2022年12月26日 207 次阅读阅读原文

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核心导读狂犬病。

狂犬病。
给大家讲一个真实恐怖的急诊科病例。
我接诊一个 27 岁的男性患者，网恋奔现发烧了，以为是艾滋病。
却突然发现他怕水，已经处在狂犬病的兴奋期了……
那时候我还不在 ICU，在急诊科。傍晚时分，来了个小伙子。
病人来的时候还挺正常，就是有点发烧（发热），乏力，觉得浑身没劲，头痛。
但他说，发烧持续好几天了，不过断断续续的，自己量了体温，也就 38.5°C 左右那样，不是太高。
发热太常见了，成千上万的疾病会发热，急诊科医生最怕的就是发热、腹痛、胸痛这几个。
简单询问病史后，我认为是个上呼吸道感染。各项检查做下来，结果也都显示正常。
抽血化验的血常规也出来了，白细胞计数是正常的。
其他指标也没有太大异常。
综合来看，上呼吸道感染可能性大。
「我给你开了点感冒药，回家好好休息，多喝水就行了。」我边开医嘱，边跟他说。
他迟疑了一下，说，「医生，有件事不知道要不要告诉你。」
他把声音稍微压低了。
「说吧，什么事。」我还在开医嘱，也没抬头看他。
他忸怩了好一会儿，才告诉我，说前段时间跟谈了 1 年多的女网友见面了，见面后没多久就发生那啥了，不知道有没有影响。
我的思绪一下子被他吸引住了。
「什么意思，说清楚点。」我望着他说。
「就是那个，我 1 个月前跟女网友见面了，并且，并且发生了关系，性关系，后来就开始发烧，不知道会不会有传染病之类的。」
他说得有点不自在。
「但是我肯定，是做了安全措施的，我们都有带保险套（避孕套）。」他看着我，似笑非笑。
「我担心会不会传染到性病，艾滋什么之类的。所以今天来看看急诊。」
我有点想笑，但是肯定不能笑。
因为看得出他还是很担心的。
作为一个专业的医生，不管病人的病史多好笑，都不能当着人家的面笑出来，嗯，我是受过专业培训的，一张严肃的、冷静的脸很重要。
我说你先不用害怕，首先你带了安全套，那几乎是很安全的了。
但是，考虑到你有冶游史（就是不洁性行为史，后来想了一下，其实跟女网友发生关系不一定是不洁性行为，但还是有风险），还是要警惕的。
艾滋病急性期可能会在感染 1 个月左右出现症状，就是发热、乏力这些。
「如果不放心，明天去门诊皮肤性病科咨询艾滋病检查相关的问题，急诊这里做不了这些项目。」我给他建议。
化验艾滋病相关的检查，我能做的就是查免疫四项，查的是艾滋病的抗体，但这些抗体是需要时间才能产生的，不能很早期诊断艾滋病。
而且我从来没有见过艾滋病，没有经验，让他去皮肤性病科是对他负责。
我说得没错，早期艾滋病可能就只有发热、乏力，看起来跟普通感冒没什么区别。
他的担心，其实是有道理的。
跟他解释了几句，开了点退烧药，让他多喝水，他理解了，就回去了。
让我想不到的是，第二天他又回来了。
他今天穿的衣服比昨天多。
「很冷吗？」我问他。
他微微笑了笑，说还好。
然后说昨天回去之后，吃了药效果不好，昨晚还是有发热，而且睡不好，总感觉全身都不舒服。
这句话让我警惕了。
不会真的是艾滋病吧，我的天！
艾滋病的所有症状都是不特异的，当人体的免疫力出问题后，乱七八糟的疾病都会来了，所以艾滋病早期非常容易误诊，必须借助辅助检查才能排除。
事实上，支持他是艾滋病的证据不多，仅仅是一个「不洁性行为史」，而且他自己言之凿凿有做好安全措施，那么被传染艾滋病的可能性是不高的。
「你当时用的避孕套是自己买的，还是对方给你的。」我问他。
「我自己准备的，我包里经常会备着，就怕用得着。」他有点不好意思地笑了。
「这么看来，避孕套是完整安全的。不存在破损避孕套可能。」
想到这么一层，我的思绪就开阔了些，想想有没有其他可能性。
昨天的胸片、心电图、血常规都是正常的，患者现在有发热、乏力、浑身不舒服等非特异症状，要想进一步鉴别，必须找到新的突破点。
于是我给他仔细查了一便身体，从头到脚，没发现特殊异常。
为了排除性病可能，我让规培医生关了门，自己戴了手套，拉好帘子，准备仔细看一下他的生殖器及会阴部。
他起初还有些别扭，不大愿意脱裤子检查。
我说这有什么，你有的我们俩也有。
他才愿意配合。
当时我除了怀疑他有艾滋病，更重要的是要看有没有梅毒、淋病等可能，这些疾病也可能导致发热、乏力的。
我仔细看了，没发现软下疳、皮疹、溃疡等异常。
「有没有呕吐过？」检查完后我问他。
「没有。但是胃口不怎么好，昨天没怎么吃东西。」
他眼睛有点疲惫，嘴唇很干，看来昨晚真的没休息好。
「做什么工作的？」我问他。
这个问题本来昨天就应该问清楚的了，但昨天太忙，加上我先入为主认为他是普通感冒，所以没问。
患者的工作性质，有时候是诊断的关键。
「我是做销售的。」他说。
「销售什么？」我追问。
「代理 XX 啤酒的。」他说。
我哦了一声，没再问什么。我平时不喝酒，也没听过这个名字。
这时候护士推门而入，却把他吓了一跳。
这么一个壮汉，这么胆小，裤子早都拉起来了，还这么容易被吓到。我心里觉得奇怪。
他把领口拉高了些，似乎有点冷，又让护士把门关上，外边风大。
护士没说什么，跟我要了点东西后顺手关了门出去了。
「你很冷？」我问他。
「有点。」他说。
「糟糕，该不会有畏寒吧。」我想。
病人有发热、畏寒，浑身不舒服，看样子不像是普通感冒，该不会是其他脏器的感染吧，比如肝脓肿、胆囊炎、肺炎等。
但昨天血常规看到白细胞不高啊。
而且我体格检查也没发现肝区疼痛等异常体征，患者自己也没有说腹痛、胸痛、咳嗽等，这我有点疑惑。
如果是严重的感染，病人有脓毒症，也会有类似表现，如果不是显眼的感染，那可能会是比较隐匿的感染，比如深部组织感染，或者是血液系统疾病？白血病？淋巴瘤？
我开始头脑风暴，这些血液病也会有类似表现的，而且可能病情比较重，预后差，甚至短期内威胁生命都是有可能的。
我越来越不敢大意。
当时就给他重新测量了体温，38.0°C，低热。
「小便有没有问题，有没有尿频、尿急、尿痛？」我问他。
他说没有，那我基本上可以排除是泌尿道感染方面问题。
而且刚刚检查了，腹部也是正常的，不像腹腔脏器炎症表现。
「你像是感染性疾病，但目前我没找到能够很好解释病情的感染灶。需要进一步检查。」我告诉他。
「今天咱们要做个胸腹部 CT 看看，重新留血，做血培养及其他常规化验。这可能需要花些钱了。」
「大概得多少钱？」他问我。
「要 1000 多。」
我知道这个钱对于他来说不是个小数目了。
但没办法，这些都是必须要做的检查项目，不做这些，我拿不到证据，没办法正确诊断，那就没办法准确用药。
「做，可以做。」他低声说，「只要对治病有帮助的，尽管开，我都配合。」
我能感觉到他话语里透露出一种莫名其妙的恐惧感，他现在太需要帮忙了。
而我，目前就是他手里的救命稻草。
他到底什么问题呢？我大脑快速思索着，动作却很慢。
今天忙了一天，没怎么喝水，我顺手拿过桌面的保温瓶，打开盖子，咕噜噜喝了两口。
让我没想到的事情发生了！
就在我喝水的瞬间，他倏一声站了起来，后退了两步。
我被这突如其来的变动搞得莫名其妙，我瞪着他，想问他怎么了。
但当我看到他脸上惊恐的神情时，顿时感到背后一阵凉意。
他死死盯着我手中的保温瓶，没说话，喉头上下抽动着，脸色开始变得铁青。
这一切发生得太迅速，我来不及思考。
「你怎么了？」我问他。
我也惊愕。
「没……没什么，水……水……」他开始有点语无伦次，连说了几个水字。
想看我手中的保温瓶，又不大敢看。那样子就像做错事的孩子一样，躲在墙角里，紧缩着身子。
突然，我的思绪像被雷电击中一样。
「他该不会是害怕我手中的保温瓶吧？他该不会是害怕我喝水吧？」
他怕水！
如果有经验的医生，看到我这个描述，应该能猜到这个病人的疾病了。
他今天一开始就表现得很反常，大热天的穿了两件衣服，衣领还拉得那么高，说明他怕风，我开始以为他是畏寒。
他胃口不好，我开始以为是发热所致。
但是为什么口唇那么干燥呢，我不是叮嘱他回家多喝水了吗，为什么他不喝，现在看起来是因为他不敢喝啊。
但这一切只是我的猜测而已。
在疾病谱里面，我认识的，会导致害怕水的，只有一个疾病，那就是：
狂犬病！
我不愿意他是狂犬病啊，如果真的是狂犬病，那他基本上就是被判死刑了。
可是他的的确确是害怕我喝水啊。我即便再多不愿意他是狂犬病，也没办法改变事实。
我现在能做的，就是得先想办法去证实我的假设。
为了证实我的猜想，我面对着他，犹豫了一下，又喝了两口水。
吞水的时候故意发出比较大的声音，我紧紧瞪着他，看他什么反应。
当我看到他反应的时候，我后悔了。
因为他显得极度不自在，脸上表情扭曲，显得非常痛苦、害怕。
他干燥的嘴唇显得极度苍白，好像刚从沙漠里出来一样，非常缺水。
我赶紧咽下那两口水，放好保温瓶。
同时手脚也下意识地警惕起来，如果他真是狂犬病，看这个状态，应该属于兴奋期了，这个阶段的病人可能会有幻觉，万一他精神失常，向我袭击，我该如何应对，我那时甚至都想好了办法。
在我放好保温杯后，他也逐渐缓了过来，但始终不敢再靠近我。
我突然觉得很悲伤，很悲凉，一种无力感向我袭来。我多么希望他不是狂犬病。
我内心戏这么多，他自然是不知道的。
「最近有被狗咬过吗？」我小心翼翼问他。
他稍微想了想，然后缓缓点头，说有的，正月底在乡下被小狗抓咬过……
他说到这里的时候，嘴唇开始颤抖，支支吾吾，没再说下去。
「有去处理伤口和注射狂犬疫苗吗？」我迫切问他。
他支支吾吾，说当时用了点辣椒处理伤口，疫苗没种。
我的心情跌落到了冰点。
我赶紧安抚他坐好，然后出去找了主任。
那天主任刚好又不在，我只好电话告诉他，说诊室来了一个怀疑是狂犬病的病人，让他回来看看。
主任在开会，回不来。刚好老马在，我跟老马说了这个病例。
老马说如果真的有明显的恐水表现，那就高度怀疑狂犬病了。
狂犬病毒从伤口进入，一路循着神经进入大脑，可能损坏了大脑部分结构，尤其是迷走神经、舌咽神经及舌下神经核的受损，会导致吞咽肌肉及呼吸肌肉痉挛。
患者一看到水，就会不由自主地联想到呛水窒息，所以会出现恐水表现。
这时候的病人是很惨的，身体非常缺水，非常渴望喝水，但又极度害怕水，别说喝水，即便是听到水声，都可能会发疯。
所以病人对水是爱恨交加，矛盾不已。
老马沉吟了一下，说先联系感染科吧，请他们来看看。
狂犬病一旦发病了，会先经历几天的前驱期，就好像感冒一样，然后会进入兴奋期，这时候患者恐水、恐风、肌肉痉挛甚至精神失常，一般这个兴奋期也就维持 2-3 天。
患者现在就是这个兴奋期，过了这两天，马上就进入麻痹期，呼吸循环麻痹，很快就会死亡，撑不过 1 天。
我越听越害怕，忍不住打了个寒颤。
「真的没有任何治疗办法吗？」我问老马。
我当然知道狂犬病一旦发病，100% 死亡，但我还是希望老马能给我一个希望。
老马缓缓摇头，说到现在都还没有特效药，一切都是命。
当初患者要是马上去注射狂犬疫苗，说不定就能逃过一劫，否则，一旦发病，大罗神仙都没办法。
「赶紧回去处理患者，联系家属，对症处理也好过什么都不做。」老马说。
我拔腿就跑。
等我回到诊室时，病人却不见了。
问了急诊台的护士，说病人刚刚匆匆离开了。
我怅然若失，一时没了主意。
老马赶到，说如果真的是狂犬病，那他就活不久了。
我想到拨打患者电话，试图联系他，让他回医院就诊，但电话怎么也打不通。
事后我联系了感染科，告知了这个情况，他们也认为诊断狂犬病可能性大，但不能确定，如果有病毒抗原、抗体检查就好了。
但病人已经走了。我不知道他为什么要走，而且是一声不发偷偷地走了。
他或许是意识到了问题，甚至是知道大期将至，尤其是当我问他是不是有被狗咬过的时候，他更加慌乱了。
他也许是不想死在医院，或者是想回家找偏方治疗，没人知道。
这是我从医以来见到过的第二例狂犬病，当然，这个只是高度怀疑而已，没有确诊。
想起昨天他跟我说起跟女网友发生关系的时候，他那么害怕，我还曾经觉得好笑，现在回过头来看，我宁愿他是艾滋病。
艾滋病可怕吗？可怕。但是艾滋病潜伏期平均有 9 年那么长，从初始感染到终末期，是一个很漫长的过程，可能持续 10 年甚至更长时间。
而且现在抗击艾滋病病毒药物越来越多，很多患者甚至可以做到跟普通慢性病一样，带病生存了。
而狂犬病不一样，一旦发病，不超过 6 天，就会死亡。
科普小课堂：科学看待狂犬病
狂犬病潜伏期多久？
一般认为是 1-3 个月，大多数在被咬后 3 个月内发病。但也有个例报道潜伏期长达 10 年以上。潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素相关。
狂犬病发病过程如何？几天会死亡？
狂犬病一旦发病，多数会有典型的 3 期临床表现。
首先是前驱期，会有低热、乏力、头痛、恶心、全身不舒服；然后恐惧不安、烦躁失眠，对声音、风、光等刺激很敏感。这个阶段持续 2-4 天。
然后进入兴奋期，高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风、高烧，恐水不一定每个病人都有。患者神志多清晰，少数会有幻觉，本期持续 1-3 天。
最后进入麻痹期，肌肉痉挛停止，全身瘫痪，昏迷，最终呼吸循环衰竭而死亡，这个阶段一般是 6-18 小时，不超过 1 天。
上述病程一般不超过 6 天。
狂犬病一旦发作，真的死亡率 100% 吗？
我们国家的医学教材《传染病学》（第八版）明确表示：狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，病死率达 100%。
被狗咬了，什么情况下需要注射疫苗？
这是大家最关心的一个问题，也是最关键的一个问题。这涉及到一个专业的概念：暴露。
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔伤粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
上述叫作狂犬病暴露。不是所有被狗咬了的都算暴露，一定要是被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是不是狂犬咬伤才算暴露，如果是自己家里的小狗咬到的，小狗一直都是家里养，从来没有外出过，没有接触过其他狗，那是不可能患有狂犬病的，这时候被它咬伤，顶多是咬伤，不会有狂犬病，这种情况不需要接种狂犬病疫苗，前提是你得确保你的狗是清白的。
按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
摘自《狂犬病预防控制技术指南》（2016 版）
II 级和 III 级暴露者，疫苗接种程序一般是 5 针法，即：第 0（当天）、3、7、14、28 天个接种 1 针，总共 5 针。
很多人说的 10 日观察法是什么？什么情况适合用？
每次有医生科普疫苗的重要性，评论区都会有一堆人说 WHO 的 10 日观察法，他们意思是说，被狗咬了不要紧，只要观察这只狗 10 日内会不会死掉就行了。
如果肇事狗 10 日内死掉了（可能是狂犬病发病死掉），那就赶紧滴，接种疫苗。如果肇事狗过了 10 天还活蹦乱跳，那几没事了，不用接种疫苗。
上述做法是不恰当的。
WHO 及美国 CDC 推荐的 10 日观察法的确存在，国际上承认，但是有很多限制的：
（1）10 日观察法仅仅限于家养的狗、猫等，而且伤人动物需有 2 次明确记载有效的狂犬病疫苗接种史，否则不要拿命开玩笑；
（2）肇事动物能不能被我隔离观察？如果是自家的狗那是可以观察 10 天的，如果是流浪狗，它咬了我一口，还会停留在那里给我观察 10 天不成？
（3）这是最重要的，暴露后应该立即接种疫苗，不要等 10 天后再来决定是否接种，否则可能错失良机。但是如果 10 天后我们能看到肇事动物仍然存活，那么接下来的 2 针（第 14 天、第 28 天）就不用打了。
综上所述，大家一定要谨慎对待 10 日观察法。10 日观察法是科学的，但一定是有前提条件的，不是说被狗咬了咱们等 10 天，看它死不死，它如果不死，咱就不接种疫苗，它死了咱就赶紧接种，不是这样的。
有人质疑狂犬病疫苗滥用
这是个大问题，也是涉及面很广的问题，李医生研究不透，没办法给出建议，建议大家具体问题具体分析，当自己被狗咬了，综合分析，到底要不要打疫苗。
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