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发生了什么导致你从此再不吃某样食物？

知乎盐选 2023年01月05日 199 次阅读阅读原文

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核心导读生海鲜。

生海鲜。
前几天在急诊碰到一个病人，吃了些生蚝，突发脚痛。
本以为是痛风，却没想到，竟是一种让我们医生都闻风丧胆的大病……
自此，我一见到生海鲜，就心有余悸。
那天晚上在急诊科上夜班，来了一个 30 岁出头的男青年，一来就哇哇大叫，说脚痛，很痛，让我给他用止痛药。
止痛药不能随便用，我得问清楚情况。
病人告诉我，今天中午就开始有脚痛了，估计是吃了海鲜，诱发了痛风。
他自己有高尿酸血症，去年单位体检发现的。
在高尿酸血症的基础上，一次性进食大量海鲜，那的确会诱发痛风性关节炎。
剧烈的痛风发作，真的会让人丧失理智的。
他哀求我快点用止痛药，最好能马上消肿止痛的药，贵一点也无所谓。
来医院急诊前，他已经在社区医院看过了，医生给他开了依托考昔片（一种抗炎镇痛药），但吃了效果不好。
加上晚上脚痛更严重了，只好来急诊。
依托考昔，是不错的药物。
如果效果不好的话，只能用秋水仙碱或者糖皮质激素。
尤其是糖皮质激素，效果很突出，但副作用也不容小觑，所以不能贸然给药。
我让他脱了鞋子，看了他的左脚。
他很艰难地脱了左脚鞋子，除了袜子，我一看就倒吸了一口凉气。
不止大脚趾（第一跖趾关节）肿了，事实上整个左脚都肿了，而且皮肤发红发亮，皮温稍高。
脚踝也有局部红肿，我卷起他裤腿，看了小腿皮肤情况，发现小腿也有轻微发红。
我告诉他们，这可不是普通的痛风。
他忍着疼痛，说知道病情严重，所以才来得急诊，实在是等不到明天了，感觉再不处理就走不了路了。
事实上，他进诊室都是老婆搀扶着的。
我不是这个意思，我直截了当告诉他，这个不是痛风。
「不是痛风？」他不相信。
他爸爸就有痛风，也是吃海鲜诱发，整个脚都肿，肿得跟猪蹄一样，下不了地，更别说走路。
我跟他说，痛风多数都是第一跖趾关节（大脚趾）红肿热痛厉害。
因为尿酸盐结晶，最容易在这里沉积，脚背脚踝红肿的也有，但我从来没见过小腿也红肿的痛风。
没错，病人的左小腿也有轻微发红，这真的不能用痛风来解释。
痛风好发于下肢关节，脚指头、脚踝、脚背都有不少关节，但小腿是没有关节的，那是胫骨、腓骨，一般不会是痛风发作场所。
他低头看了一眼自己小腿，眉头更紧了，说之前小腿还没红的，难怪感觉整条腿都不舒服了。
我很好奇，这么疼痛，是怎么穿进袜子和鞋子的。
他有些忸怩，说脚有味道，一般出门都会穿鞋袜。
他老婆告诉我，病人有足癣，用过很多药，也泡过药水，都没好彻底，时好时坏，味道还挺重的，所以去公共场所都会穿鞋袜。
病人脚臭我一早就闻到了，虽然隔着口罩，但这个脚臭还是很明显，只不过碍于病人面子，我不好表达出来而已。
听到他们主动说有足癣，那我心里就有底了。
戴好手套后，我又仔细检查了他脚趾缝，的确有些烂脚丫，但不算很严重。
我跟他们说，这不是痛风，很可能是足癣诱发的蜂窝织炎。
足癣诱发的蜂窝织炎我没见过，但理论上这种可能性是存在的，而且应该不少见。
烂脚丫后细菌很容易趁虚而入，多数情况下细菌会被阻挡在局部，少数情况下细菌会顺着深部的血管、组织往上窜，感染足背、脚踝、小腿、甚至大腿……
由于深部组织含有较多纤维组织，纤维组织通常会把组织隔开一小格一小格这样，所以当有细菌感染并且化脓之后，周围组织就好像蜂窝里面出现一个一个的炎症组织，遂称之为蜂窝织炎。
蜂窝织炎也会有局部组织红、肿、热、痛，乍一看有些像痛风。
但两者本质不一样，蜂窝织炎是细菌感染引起的，而痛风是尿酸结晶沉积在关节诱发的炎症反应。
「不是痛风？」他还是有怀疑。
不像痛风。
我没敢说一定不是痛风，只是说不像痛风。
我在急诊科见过无数痛风发作的病人，真的没见过小腿也红肿的。
但病人不是按照教科书生病的，所以我不敢一口咬定不是痛风，给自己留条后路。
那怎么办？
既然不考虑痛风，那就不能用秋水仙碱或者糖皮质激素，尤其是更加不能用糖皮质激素。
糖皮质激素是最强大的抗炎药物，能治疗痛风性关节炎。
但如果病人是细菌感染引起的蜂窝织炎，我们该用抗生素，而不是糖皮质激素。
用了糖皮质激素反而可能会抑制免疫，不利于机体抗细菌，甚至还会导致感染扩散，那就真的弄巧成拙了。
病人将信将疑，但此刻他除了相信我，似乎没有其他办法，所以只能同意用抗生素。
我给他抽了血送去化验，然后静脉用了抗生素，并且局部用了 50% 的硫酸镁湿敷。
这可以减轻水肿减轻疼痛，同时让外科医生过来瞧瞧。
毕竟蜂窝织炎属于外科疾病。
糖皮质激素就不用了，不敢用。
外科医生来看了，同意我的意见，说这的确不像痛风，是蜂窝织炎，应该用抗生素。
先观察一下，搞不好还得切开引流。
外科医生不磨蹭，直接把切开引流提了出来。
如果局部有脓肿形成，不切开是不行的，抗生素没办法进入脓肿内部，切开引流才能解决问题。
病人一听说要切开引流，顿时吓蒙了，问用药物不行么，一定要手术吗？
我们告诉他，先治疗观察吧，也不是说马上就要切开引流了。
要注意有没有发热、寒战，如果有这些症状，就意味着细菌入血了，引起了脓毒症，那随时可能导致脓毒性休克，那会是要命的。
我左一句病情严重、右一句可能要命地跟他们解释着，并不是为了吓唬他，而是这个病真的轻视不得，也耽误不得。
他在社区医院拿痛风药就是第一次耽误了，如果不控制好感染，造成感染播散，那是真的棘手。
为了让他舒服些，我还是给他用了点止痛药，并且把他迁入抢救室。
安顿好病人后，我让规培医生密切观察他情况，有事及时汇报，我去处理其他病人。
没多久规培医生跑来告诉我病人发烧了，体温 38.8°C，还有寒战。
这不是好消息，但也算在我意料之内。
看来细菌真的入血了。
很快抽血结果也回来了，规培医生把结果拿给我看时，我自己都吓了一跳。
这也太夸张了，病人的血白细胞已经降低了，只有 2.0x10E9/L（正常为 4-10x10E9/L），而且血小板计数也跳了水，低至 30x10E9/L（正常 100-300x10E9/L），几个凝血指标、肝肾功能都有所异常。
这绝对不是普通的细菌感染了呀，这一定是很严重的细菌感染了，否则不会导致这么严重的指标异常。
我寻思着得请 ICU 医生下来会诊了，这么严重的病人不应该放在急诊，太凶险了，搞不好下一秒病人就脓毒性休克了。
我把病人老婆喊了出来，告诉她，病人情况很重，要去 ICU。
ICU 有最好的监护仪器和抢救设备，万一病人病情恶化，兴许抢救来得及。
病人老婆哭了，说没想到一个脚痛会弄到现在这个地步，还以为是痛风。
现在又是告病重，又是要进 ICU，真的不知道该怎么办了。
我安慰她，一切听医生的就好了，我们肯定会全力以赴。
但不能做任何担保，不是说进了 ICU 就进入了保险箱，但多了一个生还的机会，仅此而已。
这时规培医生又来喊我，说病人情况不大好，左脚还是很痛，而且皮肤更红更肿了，好像还有水疱……
这真的是糟糕透了。
我拔腿就冲回抢救室，查看了病人左下肢，起初左小腿还没这么红肿的，现在比之前真的加重了，而且有好几个黄豆般大小的水疱，感觉整只脚张力很高。
病人自己依然疼得嗷嗷叫，说不要敷这个鬼玩意（硫酸镁）了，越敷越痛。
看来我的药不管用。
更要命的是，头顶上的心电监护看到病人心率很快、血压偏低。
按道理来讲，病人现在这么疼痛、精神高度紧张，血压应该飙升才对。
但此刻他的血压却是偏低的，这让我十分不安。
最坏的结果是，他已经休克了。
蜂窝织炎导致的休克我见过，但没见过进展这么迅速的，中午出现脚痛，晚上就休克了，这个进展速度让人咋舌。
我不得不怀疑蜂窝织炎这个诊断了。
病人真的是蜂窝织炎吗？
真的是足癣引起的蜂窝织炎吗？
蜂窝织炎主要症状是局部红肿热痛。
从来没见过有皮肤水疱的，皮肤水疱的出现，说明局部张力很高，并且有皮肤坏死可能了。
这还是普通的蜂窝织炎吗？
我心里疑团越来越多，也开始感到一丝害怕，尤其是当我想到另外一个相对罕见的恐怖疾病时，后背不由一阵发凉。
这个罕见的病是——坏死性筋膜炎。
蜂窝织炎和坏死性筋膜炎有相似之处，都是细菌感染引起。
它们均可由皮肤、黏膜受伤后，皮下组织受到细菌感染所致。
也都会表现为局部红肿热痛，甚至都有全身发热、寒战等严重感染症状。
但由于致病菌不同，病变部位和严重程度有所不同。
坏死性筋膜炎，只损害皮下组织和筋膜，不累及肌肉，但千万不要就此以为坏死性筋膜炎没那么严重。
相反，坏死性筋膜炎是深层感染，进展异常迅速。
最开始也是病变部位的红斑、肿痛，逐渐变成皮肤苍白、青紫、坏死，并且出现含有血性液体的水疱……..
稍有不慎，就危及生命。
现在病人左脚出现了水疱，说明局部皮肤、血管已经遭到破坏，如果再不抑制病变进展，皮下组织和筋膜会通通坏死掉。
那时候皮肤就会发黑了，休克、严重凝血功能障碍、多脏器功能衰竭也会随之而来，那大罗神仙也没办法了。
一想到这层，我也不由得懊恼起来，责怪自己为什么不早点想到坏死性筋膜炎可能，以至于又耽误了几十分钟治疗时间。
病人老婆一听到坏死性筋膜炎几个字，更是愁容满面。
她不一定懂坏死性筋膜炎的意义，但一定听懂了「坏死性」这三个字，这三个字听起来就比蜂窝织炎要恐怖的多。
一个是炎症，另一个则会坏死，孰轻孰重一目了然。
外科医生和 ICU 医生都来了，再次查看病人情况，发现足背动脉搏动较弱了，也是眉头紧皱，这进展速度太快了，一个多小时前病人小腿还没这么严重的，而且小腿的水疱越来越多，也越来越大。
看来真的不是蜂窝织炎，外科医生说，真的要警惕坏死性筋膜炎了，有时候坏死性筋膜炎和蜂窝织炎很难鉴别，容易误诊，而且坏死性筋膜炎相对罕见，一开始很难联想到这个病。
但从目前情况来看，蜂窝织炎是不能解释所有情况的，坏死性筋膜炎倒是可能。
由于病人情况比较重，我们又把外科二线老师请了过来，同时做了左下肢彩超检查，外科二线老师最终拍板，这就是坏死性筋膜炎，不是蜂窝织炎，也不是深静脉血栓。
赶紧通知手术室，尽快送进去手术清创，切开减压。
如果等到感染扩散到整个肢体，并且坏死加剧时，说不定这条腿都保不住了，那时候再做的话就只能做截肢手术了。
「截肢手术」，这四个字，淡定地从外科二线老师嘴里飘出来，让在场所有人都感到凉飕飕的。
我也顿时手心冒汗。
病人和家属更是紧张不已，尤其是病人，又疼痛又害怕，差点就在我们面前哭了，哀求我们一定要保住他的腿。
抗生素方便要做调整，要用上最强的，直接用亚胺培南/西司他汀（一种很强的广谱抗生素），力求最大程度覆盖病原体，尽早控制好感染。
等到血培养结果回报后，再看情况调整。
ICU 医生也表态，说病人现在已经是休克了。
虽然看起来血压还能勉强维持，但这都是表象。
病人体内的器官组织细胞，一定是缺血缺氧的了，不能掉以轻心。
我极度认同 ICU 医生的话，这也正是我担忧的。
很多医生看到病人血压还行，就以为没有休克。
事实上不是这样的，休克的本质是病人脏器细胞缺血缺氧，功能障碍。
如果等到血压垮下来，那已经是休克晚期了。
等到血压垮了再来处理，那就真的是来不及了。
我们跟家属沟通了，先尽快送手术室做清创手术，术后再送入 ICU 密切监护处理。
病人老婆嘴唇发抖，这又是做手术又是送 ICU，她不害怕是不可能的。
外科二线老师见她六神无主，安慰她，说坏死性筋膜炎虽然恐怖、死亡率高，但经过积极治疗还是有机会恢复的，你要做的就是相信我们，然后等结果。
能不能成功也不一定取决于我们，还得看他的命够不够硬。
依我看，他那么年轻，命还是挺硬的。
病人老婆脸色苍白，眼泪在眼眶打转，也求我们一定要想办法救救她老公。
原本以为是个痛风，顶多用些止痛药就好了，没想到现在命悬一线。
病人老婆终于在我们面前哭了。
外科二线老师登时就说了，这么明显的肢体红肿热痛，你们是怎么想的，怎么可能是痛风呢，社区医生也不认真看，耽误了时间啊。
外科二线老师说到这里就不继续讲了，再讲就是拆同行的台了。
病人老婆告诉我们，去社区医院看的时候，脚还没这么严重，小腿还没红肿。
而且医生听说是吃了海鲜后出现脚痛的，自然就想到痛风了，她家公也有痛风，每次吃海鲜都会发作。
「吃了什么海鲜？」外科二线老师对这个问题很感兴趣。
「就是一些牡蛎、贝壳、虾蟹，一大堆。」
外科二线老师神情有些异样，紧紧瞪着病人老婆，问她，「海鲜是生吃还是煮熟了吃。」
「虾蟹是煮熟了，牡蛎是生的，沾了点酱油就吃了。」
外科二线老师一听，脸上表情更怪异了，迫不及待问她，吃了多少。
「十个八个吧，中午很饿，所以我们俩都吃多了。」
病人老婆解释说。
外科二线老师突然转头跟我说，抗生素不能用亚胺培南/西司他汀了，得该用头孢曲松。再加一个左氧氟沙星，用这个会好一些。
外科二线老师是副主任医师，经验当然比我丰富。
他让我怎么调整抗生素我就怎么调整，我没有异议。
我只是不明白，为什么要这样调整。
外科二线老师不再理会病人老婆，掉头往抢救室方向走去，我赶紧跟了过去。
我隐隐听到他说，生吃什么不好，干嘛要生吃海鲜，这不是嫌命长是什么。
生吃海鲜又怎么了呢？
我一时也想不明白，很多人都有生吃海鲜习惯，日本人不都这样吗？
他们觉得生吃口感更好，要说生吃海鲜不好，顶多就是拉肚子啊，肠道感染啊，跟病人的坏死性筋膜炎扯得上关系吗？
我越想越糊涂。
外科二线老师边走便跟底下医生说，赶紧催一催手术室，现在就要进去做清创切开减压了。
我隐隐感觉到事情更加不妙了。
外科二线老师再次查看了病人的左下肢，把脚趾缝也扯开来一一查看了。
病人很痛，嗷嗷大叫，他也丝毫顾不上，直至看完了所有脚趾缝，说虽然有足癣，有些皮肤损伤，但是看起来这些伤口都不是很厉害，按理来说不至于成为感染入口导致这么严重的坏死性筋膜炎。
听到他这么说，我才恍然大悟，你是怀疑生吃海鲜引起的？
其他医生也是面面相觑，生吃海鲜怎么跟坏死性筋膜炎扯上关系了呢？
大家莫名其妙。
我脱口而出，不是坏死性筋膜炎！
是另一种病——
创伤弧菌感染！
我甚至能感觉到自己嘴唇有些颤动，因为我马上就联想到了 10 年前在外地医院实习时见到的那个病例。
那个创伤弧菌感染的病人最终截肢了，却依然没有逃脱死亡的结局，我对这个细菌有深深的恐惧感。
其他医生更加疑惑了，创伤弧菌是一种革兰阴性菌，嗜盐，自然生长在温暖海水中，常常寄生在贝壳类海洋生物钟。
比如牡蛎、蚌等，携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖。
但不是要有海鲜刺伤皮肤，才可能感染这个细菌吗？
大家也反复查看了，病人双手都没有外伤破口啊，难道是海鲜扎到了左下肢？
病人老婆听到牡蛎身上有这么恐怖的细菌，吓得不轻，但随即便摇头，说不存在牡蛎扎到脚的情况，在家都是穿鞋子的，而且牡蛎买回来就直接放桌子上剥开沾酱油吃了，也是戴了手套的，没伤到手脚啊。
创伤弧菌感染有两个途径，我跟大家介绍：
一个是大家常听说的海鲜刺伤了皮肤，皮肤局部有伤口，细菌趁虚而入。
另一途径是消化道，生吃携带了创伤弧菌的牡蛎等贝壳类海鲜后，创伤弧菌会通过胃肠道入血，爆发脓毒症。
大家听我这么一说，更是惊愕不已，纷纷看着外科二线老师，等他发言。
外科二线老师点头，神情严峻，认可我的说法，说目前看起来，生吃海鲜导致创伤弧菌感染的可能性很高，这不是普通的坏死性筋膜炎，而是创伤弧菌感染导致的脓毒症。
这个细菌很毒，进入人体后会诱发一系列炎症反应，病人会有急性发热、寒战、休克和典型的大疱样皮损，明显的皮损往往从下肢远端开始，包括斑丘疹、红斑和蜂窝织炎，伴有张力性水疱并且会迅速转为典型的紫色血性大疱，快速进展，几个小时就可能累及整个下肢，甚至躯干，恶化速度之快超过一般的坏死性筋膜炎。
我们仔细检查了病人左下肢，那些原本有些清亮的大水疱真的隐隐呈现紫色了。
我越看心里越毛，外科二线老师说得一点都没错。
起初以为病人的脚痛是痛风，后来我认为是蜂窝织炎，再后来以为是更凶险的坏死性筋膜炎，没想到结果是最恐怖的创伤弧菌感染，短时间内诊断不断被推翻，又重新建立新的诊断，我心脏都快提到了嗓子眼。
如果这真的是创伤弧菌感染，那这会是第一次我亲自接手处理的病例，这个病进展异常迅速，又凶险万分，加上我经验不足，如果不是外科二线老师在，真不知会弄成什么样子。
病人老婆听得一头雾水，但她肯定能从我们的神情当中知道这个创伤弧菌感染非同小可，表态说不管什么病，都积极配合我们，花多少钱都愿意，只要能把老公救回来。
外科二线老师摆手说，现在不是钱的问题，我们尽力吧。
另外，为了尽快明确是不是这个创伤弧菌感染，我们除了做普通的细菌培养，还要做 NGS（病原微生物高通量基因检测），这个检查比较贵，但是能更好的找到致病细菌，有利于治疗。
「什么检查都同意。」
病人老婆再次重申。
病人依然痛得嗷嗷叫，止痛药没起到效果。
我们不能等待检查结果出来再手术，必须抢时间，先按创伤弧菌感染来处理。
急诊做切开减张引流术，术前给静脉用止痛药，如果情况不好，可能得全麻，气管插管来做更保险。
病人左下肢肿痛厉害，肿胀异常，皮肤绷得很紧，说明局部张力很高，这么高的张力完全会导致血管闭塞，肢体缺血缺氧然后会迅速坏死。
所以当务之急是要紧急切开皮肤、皮下组织，打开筋膜直到肌膜，彻底释放张力。
如果处理不好，这条腿就没了，感染播散到其他脏器也会导致多器官功能衰竭，那也九死一生。
签好所有知情同意书后，病人被紧急推入了手术室。
送入手术室前，他意识已经不大好了，估计休克已经影响到大脑血液氧气供应了。
我能做的就是竭力抗休克治疗，剩下的就是手术了，然后等待抗生素起效。
说到抗生素这里，我们已经通知药房改用头孢曲松+左氧氟沙星了。
我后来也查阅了资料，对于创伤弧菌感染而言，亚胺培南/西司他汀不是最好的，反而看起来没那么厉害的三代头孢和喹诺酮类药物才是更合适的，这两个抗生素联合使用效果可能会更好，这一点我很佩服外科二线老师，当机立断更改了抗生素方案。
过了不久，我给手术室打电话，说手术做完了，血压还能维持，用了小剂量升压药，术中给左下肢做了减张切口，彻底松解了各组织间隙，见到里面筋膜的确有坏死，并且有血管栓塞，所幸情况还不算特别严重，如果再耽误几个小时，那就难说了。
我松了口气。
病人术后送入了 ICU，在 ICU 继续监护治疗。
后来听说肝肾功能指标都有恶化，做了血液净化治疗。
NGS（病原微生物高通量基因检测）结果出来了，果然检测到创伤弧菌基因序列，数量还挺大。
这个检测结果给诊断盖棺定论，病人正是创伤弧菌感染引起的脓毒症、脓毒性休克。
后续的血培养、组织培养结果也都陆续出来，一样显示是创伤弧菌感染。
病人在 ICU 住院期间，请了两次院内多学科会诊，我也去旁听了。
不少医生跟我一样，在这之前都没亲手处理过创伤弧菌感染，只是知道海边的人容易感染这个细菌。
牡蛎、蚌、泥猛鱼等海产品容易携带这个细菌，如果不小心被海鲜扎到了手指，或者生吃了携带病原体的海产品，那都是可能造成感染的。
前后经过一个月的处理，病人才死里逃生。
出院前他跟医生笑着说，再也不敢生吃海鲜了。
科普小课堂：海鲜会诱发痛风吗？
海鲜会诱发痛风吗？
会的。
但不是所有海鲜都会，一般认为带有壳的海鲜富含嘌呤，更容易诱发痛风，比如牡蛎、贝壳、虾、蟹等，部分鱼类也富含嘌呤，所以痛风的病人尽可能不要吃富含嘌呤的海鲜。
痛风多见于 40 岁以上的男性，但近年来有年轻化趋势。
常有家族遗传史。
痛风发作多在午夜或者清晨发突然起病，关节剧痛，数小时内受累关节壳出现红肿热痛和功能障碍（动不了、不敢动），单侧第一跖趾关节（大脚趾）最常见累及。
创伤弧菌感染是什么？
创伤弧菌感染是一种罕见的急重症，起病急，进展凶猛，救治困难，大概 50%-70% 的患者在 48 小时内死亡，死因是脓毒性休克、多器官功能衰竭。
创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌，嗜盐，自然生长在温暖海水中，水温低于 17°C 或污染的海水中难以生长，常寄生在贝壳类海洋生物中（如牡蛎、蚌等）。
携带在海产品肿得创伤弧菌在室温下可以大量繁殖，处置不当时可能导致人类致病。
人们常因生吃带菌海产品和肢体破损创口接触带菌海水等而发病。
创伤弧菌感染主要有三种临床亚型，最严重的就是发生原发性脓毒症，比如我们这篇文里的患者，生吃牡蛎后发病，病原体从胃肠道入血，诱发全身反应，出现发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。
如何避免感染创伤弧菌感染？
最关键就是不接触这个细菌。
由于这个细菌可能在海水中存活，又可能在寄生在海产品肿（牡蛎、贝壳等较多），从这个角度来说，我们不要生吃这类海产品，海产品要煮熟才吃，不管从预防创伤弧菌感染而言，还是从普通的肠道疾病预防角度来说，煮熟了再吃才是健康卫生的。
此外，渔民或者自己买海鲜回来吃的人要注意，避免被这类海产品扎伤手指，尤其是手上有伤口时要戴好手套，最大程度避免接触这类细菌。
不是说所有海产品都含有这个创伤弧菌，也不是所有牡蛎都会有它，但这是个危险因素，我们要做好防护。备案号:YXA1aoAgL5BioBM9dZRiMjMG

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