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女孩应该知道的妇科常识有哪些？

知乎盐选 2022年12月26日 199 次阅读阅读原文

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核心导读说一个我在 ICU 遇到的年轻女病人抢救病例。

说一个我在 ICU 遇到的年轻女病人抢救病例。
病人的遭遇很坎坷，为了叙述方便，我先把病人入院前的情况大致介绍一下。
病人是个 33 岁的年轻女性，1 个月前发现不规则私密处出血。
根据她老公的描述，每次同房都会有出血，血量不多，但是怪吓人的，在这以前从来没有过这样的事情。
起初还以为是「撞红」（月经期间同房）了，因为病人有段时间月经的确不规律，有时推迟有时提前。
但后来观察，根本就不是月经，而是实实在在的出血，一同房就出血，搞得俩人胆战心惊，赶紧去医院看了。
妇科医生怀疑是子宫肌瘤，子宫肌瘤是良性肿瘤，但部分人会有月经量增多、不规则阴道出血等情况，建议完善相关检查。
很快就做完了相关检查，结果出来一看，病人直接吓瘫软了。
结果显示病人的确是子宫出了问题，但不是肌瘤，而是宫颈癌！
万万没想到，病人才 33 岁，就得了宫颈癌。
据妇科医生说，宫颈癌的高发年龄是 50-55 岁的中年妇女，年轻女性很少。
但就这么不幸运，宫颈癌找上门来了。
逃避不能解决问题，只能面对。
病人收拾好东西，直接办理了住院，准备手术治疗。
妇科医生明确跟病人说，子宫是保留不了，得全子宫切除，但可以尽可能保留卵巢和阴道的功能。
卵巢可以分泌性激素，对女人来说意义重大，如果能留下功能完好的卵巢和阴道，那病人也认命了。
毕竟她已经生育过一个小孩了，这辈子没有太大遗憾，能保命就好。
当时她老公是这么跟我说的。
入院后，病人需要完善常规术前检查，那天做了一个经阴道超声，做的过程没什么问题，等回到病房后，病人开始发现有大量阴道流血。
不得已用上了卫生巾，原以为跟平时一样很快就能止血，没想到这回像是洪水决了堤一样，内裤都换了好几条，依然没有止血的趋势。
病人紧张了，老公紧张了，值班医生也紧张了。
为什么会突然发生这么大量的阴道出血呢？
妇科医生分析：
原本病人阴道就有接触性出血，性生活都会出血。这次的经阴道超声也是一个刺激，可能不小心弄破了宫颈癌表明的血管，所以造成大出血。
值班医生开始清除病人阴道内的积血，看看到底是哪里出血。
后来看到的确是宫颈局部渗血，于是赶紧给宫颈表明填塞明胶海绵，这是惯用的止血办法。
一顿操作后，出血得到短暂控制，病人情况总算稳定了下来。
医生和病人及家属商量着，得尽快把手术做了，明天就做，否则留着这个子宫也是一个定时炸弹。
说不定什么时候又来一次大出血，那就糟糕透了。
但病情的变化，让大家措手不及。
当天晚上，还没到第二天，病人阴道又开始大出血了。
而且这次出血比上一次更猛烈，监测到血压也低了，心率更快了。
病人自己感到很害怕，值班医生也是一身汗，在积极处理病人同时，请了我们 ICU 医生过去会诊。
找我们 ICU 的目的很简单，病人情况危重，搞不好要送 ICU 了。
当晚是我值班。
我接到妇科电话后，就急匆匆赶了过去。
等我到达妇科病房时，还是被眼前的状况吓了一跳，由于病人阴道出血较多，床单都染红了，换出来的卫生巾都塞满了黄色垃圾袋。
病人脸色苍白，心电监护看到血压偏低了，而心率很快，差不多 130 次/分，这已经是一个相当明显的失血性休克了。
一个成年人，体内循环大概就 4000-5000ml 血液，如果短时间丢失血液超过 800ml，那就会休克。
据值班医生估计，病人丢失的血液远不止这个数。
值班医生已经在快速给她补液，但血压仍然偏低。
而且就病人目前的失血情况来看，单纯靠补液还是远远不够的，必须马上输血。
红细胞、血浆、血小板什么都要。
值班医生跟我说，已经跟输血科要血了，但还没调回来，得等。
病人在不断失血，如果不及时补充血液，后果不堪设想。
补血补液也只是一个方面而已，病人是宫颈血管出血。
我问要不要紧急手术，直接切了子宫同时止血？
这道理很简单，扬汤止沸不如釜底抽薪。
任由我们补再多液体再多血液进去，都比不上直接手术开进去钳夹住出血的血管，或者干脆一刀全切了。
道理大家都懂。
关键是当时是夜晚，科室人手少，值班医生急忙把上级医师找了回来。
上级医师马上拍板，不等明天了，今晚就直接干进去，把子宫端了，同时止血。
但因为病人生命体征不稳定，匆忙上手术台风险太高了。
而不上台一样有风险，难保不会因为出血性休克而死亡。
病人很紧张，浑身出汗，估计也跟休克有关，冒虚汗。
她老公此刻也不去追究彩超科医生的责任了，而是拜托我们，无论如何都要保住老婆，子宫没了没关系，卵巢阴道什么的都可以不要，只要她人在就好了。
让我们全程做主，他只顾签字。
这么一个大男人，此刻一把鼻涕一把泪地求妇科医生，任谁看了都会觉得心酸和同情。
好在病人还没到山穷水尽那一步。
病人很害怕，因为原本说好是过几天手术的，没想到今晚就要手术了，而且看这个架势手术风险很高。
她一直问我们，会不会就这样死掉。她不想死，家里还有个女儿，才 2 岁多。
我们安慰她，都来到医院了，就别张口闭口都是死字了，这么多医生围着你转，想死都是有难度的。
但我们跟她老公不是这么说的，妇科医生把她老公叫到办公室，一口气签了好几张知情同意书，再次告病重，很难听的话都讲了，要他做最坏的打算。
我们几个医生商量了，妇科医生去联系手术室，让麻醉医生准备上台。
我则负责尽快开通深静脉，让血液和补液能快速冲入血管，稳住血压。
同时做好抢救准备，万一患者心跳停了，我们几个在床边立即给气管插管、心肺复苏。
大家两头准备。
原本以为，我会在几分钟之内结束深静脉穿刺。
毕竟这个操作我在 ICU 天天做，算是非常熟手的操作了。
但没想到还是出了意外。
由于她大出血，有失血性休克，血管原本就塌陷了，进针比较困难。
再加上她凝血指标不大好，第一针扎到血管时就导致了局部出血，形成了血肿，后面再进针就很困难了。
平时打深静脉我都是花几分钟十分钟就搞定，那天给她穿这个深静脉，硬是耗多了一倍的时间。
好不容易穿刺成功，置入了导管，我才松了口气，护士提醒我，我后背全湿透了。
真的是很紧张，因为大家等着我这根深静脉导管救命的。
深静脉刚穿上，血制品也回来了。
看着液体和血制品一下子灌进病人血管，我心想这下稳了，起码血压能撑得住。
妇科医生风风火火，准备马上就推病人到手术室。
并且跟我说，做了手术后，病人肯定要来 ICU 监护治疗，让我留一张病床。
这是自然的，病人大出血，等会又经历大手术，病情肯定是危重的，来 ICU 合适。
就在我准备离开的那一刻，护士喊了起来，病人不好了！血压更低了！
我们几个一听，登时更紧张了。
这怎么可能呢，明明刚刚输了血用了止血药后，血压都稳定一些了，病人脸色也稍转红润，怎么突然血压又低下来呢。
难道是出血又加重了？输血速度不够快？
我也顾不上回 ICU 了，先快速赶到病房协助抢救。
一赶到病人床前，我就意识到情况不妙。
病人气喘吁吁，脸色苍白得吓人，但意识还是清楚的。
她跟我们说胸口很闷，头晕，不舒服。
我一看血压，只有 80/40mmHg，这是今晚最低的血压了。
这个病情变化出乎所有人意料。
护士在加紧补液输血抗休克，值班医生也让赶紧上升压药。
先把血压稳住再说。
同时检查了病人阴道情况，发现出血并没有明显增多。
为什么补了血反而血压低了呢。
值班医生神色凝重，说难道是输血后发生溶血反应了？
此言一出，众人惊骇。
溶血是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但是后果严重，死亡率很高。
典型症状是病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛、寒颤、高热、呼吸困难、腰酸背痛、胸闷、血压下降、休克，随之会有血红蛋白尿和溶血性黄疸。
但我们几个反复核对了病人的血型和所输血制品的型号，都没问题，不可能是输错血型导致的溶血啊。
护士也打电话到输血科，再次核实了血型，的确没发现问题。
虽然我们害怕是溶血，但的确不像溶血！
我提醒值班医生，病人病情变化是在输了血几分钟之后发生的，除了考虑溶血，还要警惕可能是输血过敏反应。
可是一般的过敏反应都会有皮肤瘙痒或者荨麻疹啊，但我们反复检查病人皮肤，都没有发现皮疹，病人自己也没有觉得明显皮肤瘙痒。
唯一有点可疑的，就是留置针眼周围的皮肤，似乎有些发红。
再说，病人并无药物、食物过敏史，也没有哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮肤病等疾病，不存在过敏体质，按理来说不容易过敏的，怎么会对血制品或者输液过敏了呢。
但当时除了用过敏反应来解释病情变化以外，没别的解释了。
过敏反应不总是会有明显皮疹的，完全可能一来就是过敏性休克，血压直接垮掉，如果不及时制止，人很快就没了。
不管是溶血，还是过敏，马上得先停掉输血。
原本期待着血制品救命的，但是它现在可能引发了过敏或者溶血（过敏可能性最高），必须拿掉，不能再继续输了。
「同时加紧速度输注其他液体抗休克，用上肾上腺素和糖皮质激素吧，就按照过敏性休克来抢救。」我跟妇科医生说。
妇科医生处理类似情况没我们 ICU 医生经验多，就按我说的做。
肾上腺素是最强大的升压、抗休克、强心药物，是抢救过敏性休克的首选药物。
但妇科医生很少用这些药，而我们 ICU 医生天天都有，用法用量都烂熟于心，所以由我来下口头医嘱，护士执行。
眼看病人血压直线下跌，就要晕死过去，现场气氛紧张到了极致。
病人老公更是泪流满面。
幸运的是，肾上腺素没有负众望，一针下去，病人血压蹭蹭蹭就上来了，眼睛又睁开了，脸色也由苍白逐渐转为红润，变化极快。
我们才松了口气，继续给她用地塞米松（一种糖皮质激素）。
地塞米松是很强的抗炎、抗休克药物，有肾上腺素和地塞米松在，病人血压终于稳住了。
看来病人还是过敏反应啊。
如果抢救慢半拍，病人就没了。
病人生命体征趋于稳定后，妇科医生又检查了病人的阴道，发现出血又增多了。
估计这跟血压升高有关，用了肾上腺素后血压会升高，而血压升高当然会加重出血。
出血持续增加，病人的失血性休克也会加重，病人一只脚还是踩在鬼门关。
怎么样？要不要立即送手术室，切掉子宫进行止血？妇科医生内部展开了讨论。
这回大家犹豫了。
考虑到病人情况复杂，有失血性休克，又有过敏性休克，凝血指标也不是很好，冒然上台做这么大的手术，风险实在太高。
但不手术的话，病人没办法止血，也尝试过往阴道里面塞各种止血物质，但效果都欠佳，情况还是会继续恶劣下去的啊。值班医生表示担忧。
「不手术，还是可以做介入止血的嘛。」上级医师说。
介入止血不用全身麻醉，不必使用麻醉药，操作时间也短一些，如果能找到肇事血管，把它堵住，那止血效果还是很好的。
也就不必冒险上台开刀手术了。
很多人可能不明白介入止血的原理，我简单介绍一下。
介入科医生会先在病人大腿根部股动脉这里打一根针，然后把一根很小的导管从股动脉置入，导管在血管内行走，并且注入造影剂。
造影剂是能够在 X 光下显影的，如果血管是完好的，那么注射造影剂后显示出来的血管影像也会是完好的。
但如果血管有破口，那么必定有血液涌出，这时候也会伴随造影剂流走，医生就能在 X 光下看到流走的造影剂，从而推测出这里有血管破口了。
找到血管破口就好办了。
直接推送一个或数个弹簧圈或者其他止血物质进入，堵塞住这根有破口的血管，中断其血流，就能达到止血目的。
上面说的就是介入止血的基本原理。
用一句话概括，就是精准止血。
但前提是要能准确找到肇事血管。
当时也请了介入科医生过来会诊，简单评估后，觉得介入止血可行，做完一切准备后，便把病人推去了介入科。
而我则回到了 ICU。
本以为事情就这么结束了，没想到几个小时后，妇科医生又给我电话，说搞不定，病人还得来 ICU。
怎么回事？
原来病人去到介入科后，阴道出血有所缓解，甚至自行停止了，介入科医生上台后捣鼓了一段时间，愣是没找到哪里有血管破口，找不到血管破口，也就无从止血。
为什么找不到血管破口呢？
分析可能跟出血减缓或者停止有关，既然出血停止了，自然造影剂也就无法泄露出去，那就没办法根据造影剂的痕迹找到血管破口，所以没办法止血。
理论上，宫颈癌出血，肇事血管应该来自子宫动脉，不外乎左右两根子宫动脉，只要把左右两侧子宫动脉都栓塞堵住，就能止血。
但因为卵巢、输卵管、阴道都有接受来自子宫动脉的血液供应，盲目栓塞怕会损伤上述器官，为了保护卵巢、输卵管等，经过商量，他们决定暂时不栓塞止血了。
毕竟病人出血暂时停止了，生命体征稳住了，便先安排转入 ICU 密切监护。
等明天再行全子宫切除术。
毕竟病人是宫颈癌，原来的目的是要保留卵巢和阴道功能的，准备充分再上台，好过匆忙上台。
很快病人就来到了 ICU。
那天晚上我都不敢合眼，一晚上盯着病人，生怕会再次阴道大出血。
说不定还得再次栓塞止血。
另外，我还给她申请多了几个单位红细胞悬液，准备继续输血治疗。
之前有过敏反应，可能是跟那一袋血有关，不意味着每次输血都会过敏。
而病人丢失了大量血液，保守估计都有 1500ml 了，不及时补充血容量还是容易出问题。
为了以策万全，这次输血前我给病人提前用了抗过敏药物，并且床尾准备好了抢救药物。
我们几个如临大敌。
幸运的是，这一次输血很顺利，没有任何异常。
我悬在半空中的心脏也终于落地了。
当晚没有再发生大量阴道出血。
第二天，几个科室医生过来会诊了，妇科医生、介入科、麻醉科、输血科都来了，大家讨论着病人情况，准备充分后就推入手术室，做了全宫切除术。
手术比较顺利。
手术后再无异常阴道出血。
病人死里逃生。
科普小课堂：宫颈癌有哪些症状，能预防吗？
宫颈癌多发生于什么人？能不能预防？
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄是 50-55 岁，但也有年轻女性发病的案例，这篇文里的病人 30 岁出头，这个年龄段发病相对少见，但也有。
为什么会发生宫颈癌呢？
目前认为宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关，此外多个性伴侣、吸烟、性生活过早（＜16 岁）、感染性传播疾病、口服避孕药等，也与宫颈癌的发病有关系。
有上述因素不一定会发生宫颈癌，只是说有一定联系而已，尤其是口服避孕药。
大家不要看到口服避孕药跟宫颈癌有关就不敢用避孕药了，不是这样的，该用还是得用，疾病的发生是多因素的，用与不用要权衡利弊，不要简单一刀切。
怎么预防宫颈癌？
我们要强调一点，宫颈癌是可以预防的。
目前最关键的预防手段就是接种 HPV 疫苗。推广 HPV 预防性疫苗接种，符合条件的女性都可以接种。
此外，要普及、规范化子宫颈癌的筛查，超过 30 岁女性、尤其是有性生活的女性，就应该每年都做妇科检查，以便能早期发现癌前病变，尽早处理效果会很很多。
同时戒烟、保持固定性伴侣等，都有一定作用。
宫颈癌会有什么表现？
早期宫颈癌通常没有症状，如果不体检很难发现。随着病情进展，会逐渐出现症状。
最常见的就是阴道出血，表现为接触性出血，就是说性生活或者妇科检查后有阴道出血。
文中的病人就是有性生活后阴道出血，后来做了阴道彩超后也有出血，而且是大出血，这是比较少见的。
宫颈癌的阴道出血通常不规则，出血量多少因人而异，跟癌症侵袭的血管大小多少有关，如果侵袭大血管是可能导致大出血的。
除了阴道出血，还会有阴道排液，多数患者有白色或血性、稀薄如水、腥臭味的阴道排液。晚期的话会有更多症状，如果癌肿压迫了膀胱会引起尿频、尿急等。
宫颈癌怎么治疗？
宫颈癌的治疗涉及内容很多，要根据病人的临床分期、年龄、生育要求、全身情况及当地医院医疗水平等来综合制定方案。通常是手术和放疗为主，化疗为辅。
手术都是要切掉整个子宫，才能尽可能去掉癌细胞。手术的优点是可以为年轻患者保留卵巢和阴道功能，但是要早期患者才行。晚期的很难保留卵巢和阴道。
当前医疗水平有提高，病人有宫颈癌也不要太悲观，积极接受治疗，争取达到最好的效果，很多人还是可以过上正常的生活的。备案号:YX11Xb9Jnpz

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